健全门诊共济保障：补齐制度短板，促进健康管理

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来源：中国医疗保险

作者：王宗凡  中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任

自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到85.8%，居民医保也达到68.8%。但是，基本医保的门诊保障则比较薄弱，成为基本医保制度的短板。

一方面，职工医保实行统账结合，除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付，而个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。另一方面，居民医保虽然建立了具有互助共济功能的门诊统筹，但普遍报销比例不高、封顶线较低（往往只有数百元），门诊保障也严重不足。

长期以来，我国基本医保制度一直存在“保大”、“保小”的争论。一种观点认为，住院费用高、负担重，是“大病”，应当通过互助共济的保险方式来分散风险，而门诊通常是常见病、多发病，费用低、负担轻，是”小病”，个人通常可以负担得起，无需通过保险方式来保障。笔者认为，这种“保大、不保小”的观点是片面的、有问题的。

一是门诊疾病不一定费用低，不少门诊疾病医疗费用负担也相当沉重。一些门诊特殊疾病，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高、负担更重；即使是一些门诊慢性病，如高血压、糖尿病，每次治疗费用并不高，但往往需要长期持续治疗吃药，年度累积的医疗费用负担就比较重。

二是门诊疾病得不到及时治疗往往酿成大病重病。虽然大多数常见病、多发病门诊负担并不重，但门诊费用能不能报销还是会影响到人们的就医行为，相当大一部分人群（特别是低收入人群）疾病较轻时往往因为没有费用报销而不去就医，正常医疗需求被抑制，从而延误了早发现、早治疗的机会，延展成大病重病，反而带来更大的医疗费用负担。从医保的角度来看，不保小病虽节省了小额门诊费用支出，但带来了更大的大病、住院的费用支出，反而造成基金使用低效率。

因此，我国基本医保制度应当从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，补齐门诊保障不足的短板，均衡门诊和住院保障。《关于深化医疗保障制度改革的意见》也明确要求，逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。

具体来说，建立健全门诊共济保障，需要从如下几个方面来推进。一是缩减个人账户规模，将减少划入个账的资金用于门诊共济保障，提升门诊待遇保障水平；二是扩大基本医疗保险门诊慢特病的范围，将费用负担确实较重的门诊疾病纳入统筹基金支付范围，化解高额门诊费用的负担；三是建立以费用为基础的普通门诊统筹，为门诊常见病、多发病提供门诊费用报销，促进门诊小病及时发现及时治疗，减少大病重病、住院的发生。四是在加大门诊共济保障置换个人账户力度的过程中，逐步提高普通门诊统筹待遇水平（降低起付线、提高报销比例和封顶线），逐步将门诊慢特病并入高水平的普通门诊统筹之中，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

门诊统筹的建立的意义不仅仅在于提供更好更公平的门诊保障，还在于为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。在建立门诊统筹的过程中，随着基层服务能力的提升，必须逐步实行门诊基层定点就医、按人头付费。通过门诊的支付方式改革，可以激励基层医生积极主动开展健康管理、慢病管理，从而促进人民群众的健康，同时也能从源头控制医疗费用的增长、提升医保基金使用效率。

另外，《关于深化医疗保障制度改革的意见》也要求，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。将来，还可以进一步将公共卫生和门诊统筹资金整合起来，共同打包以人头费的方式支付给基层医疗机构，通过整体购买基本医疗和公共卫生服务的方式，更充分地调动基层医生的积极性，促进门诊基本医疗和疾病预防、健康管理更好的融合，更有效地服务于促进人民健康，助力健康中国建设。

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