一线医保工作者：《医疗保障基金使用监督管理条例》融入工作的3个方面

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来源：中国医疗保险

作者：黄学俊  江西省医疗保障局

2月19日，国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），这是我国医疗保障领域的首部行政法规，标志着我国医保基金使用的监督管理有了法律规范，对医保法治化建设具有里程碑意义。

《条例》将于5月1日正式施行。按照国家医疗保障局的统一部署，今年4月集中宣传月活动的主题为“宣传贯彻《条例》 加强基金监管，旨在通过多形式、全方位宣传，推动《条例》深入人心。学习宣传贯彻《条例》，是当前和今后一个时期医保基金监管工作的中心任务，也是在全社会营造共护基金安全浓厚氛围的重要安排。笔者认为，推动《条例》入脑入心，迫切需要从“三化”入手，系统谋划、协同实施，迅速掀起学习宣传贯彻的热潮。

一、坚持常态化学习，

准确把握《条例》精髓要义

对各级医保部门、定点医药机构以及广大参保群众而言，《条例》是确保医保基金规范使用、依法监管的“案头卷”“工具书”，只有做到熟知铭记、学深悟透，才能内化于心、外化于行。概括起来，就是要实现“三个弄清”：

1.弄清《条例》颁布的背景意义。长期以来，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，基金使用监管缺乏统一明确规范，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。《条例》因时因势出台，是医疗保障系统认真贯彻习近平法治思想的具体行动，是近年来反医保欺诈实践经验的制度化，顺应了社会各界的期盼和呼吁。特别是《条例》弥补了当前我国医保基金监管法治及规范保障方面的不足，对于加快推进医保基金监管改革、提升医保治理法治化水平，更好维护公民医疗保障合法权益，将产生重要作用。

2.弄清《条例》蕴含的特色亮点。《条例》以行政法规的形式，对《社会保险法》相关条文进行了细化，同时又整合升华了散落在各类政策文件中的医保行为规范，充分体现了完善法治、依法监管的根本要求。特别是《条例》立足当前医保基金监管改革的新形势，提出了加强医保基金使用监管的新举措。比如，首次具体规定了参保人的义务，拓宽了定点医药机构纳入行政处罚违法行为的种类，引入了定点医药机构及其法定代表人行政“双罚制”，将“处罚到人”落到实处，真正让《条例》长出“利齿”。

3.弄清《条例》明确的权责要求。医保基金使用监管相关主体涵盖定点医药机构、参保人员、经办机构以及医保行政部门等，《条例》分别规定了上述主体的权责以及未履行职责、义务应承担的法律责任。比如，规定医保行政部门具有行政检查、行政处罚、行政强制等权责，明确了行政监管与经办协议管理的界限；规定定点医药机构使用医保基金的“6个应当、5个不得”行为，明确了医保普通违规与恶意骗保的不同法律责任；规定参保人员就医购药的“3个应当、3个不得”行为，明确了涉嫌骗保且不配合调查将承担暂停医疗费用联网结算的法律后果。

二、坚持多样化宣传，

着力营造知法守法浓厚氛围

按照“广覆盖、多样化、重实效”的要求，紧扣推动《条例》入脑入心目标任务，突出抓好“两个重点”：

1.擦亮集中宣传品牌。集中宣传作为一项常态化工作，需结合实际不断完善发展，让品牌越来越亮、越来越响。注重统一性，严格对照国家明确的主题、标准统一宣传口径，在此基础上体现地方特色，不能各唱各的调、自行其是，影响宣传效果。突出鲜活性，结合宣传解读《条例》规定，采取下沉宣讲、集中培训、流动宣传等方式，多用群众喜闻乐见、通俗易懂的题材，多讲群众听得懂的语言、能明白的道理，让宣传更贴近实际。体现针对性，聚焦定点医药机构易发多发医保违法违规领域，聚焦跨省异地就医、慢性病、特药使用等重点参保人群，开展精准宣传、上门宣传，从源头上防控医保基金“跑冒滴漏”。

2.补齐日常宣传短板。从近年来国家以及省区市开展医保基金使用飞行检查情况来看，定点医药机构一般医保违规问题较为突出，其中很重要的一个因素就是，一些医务人员对医保政策疏于学习、掌握不够，部分定点医药机构对基金监管政策制度的宣传，存在重视不够、忽冷忽热甚至应付“走过场”的现象，常态化开展宣传还有不小差距。补齐日常宣传短板成为当务之急。融宣传于为民办事，结合开展“我为群众办实事”实践活动、驻村帮扶等工作，在为民纾难解困、释疑解惑中宣讲医保政策、传递医保关爱。融宣传于经办服务，不断丰富拓展医保经办内涵，加强一线经办人员政策业务培训，引导他们既当好“办事员”、又当好“宣传员”，打通政策宣传的“最后一米”。融宣传于监督检查，利用开展日常稽核、专项检查等时机，在发现查处定点医药机构违规问题的同时，注重以案释法，引导强化行业自律，帮助建立内控长效机制。融宣传于诊疗服务，压实定点医药机构对医保政策制度的宣传培训责任，督促医务人员养成守规自觉，并让群众在看病就医过程中了解、遵守医保政策。

三、坚持一体化贯彻，

切实提升基金监管工作质效

《条例》对相关主体使用监督管理医保基金，作了全方位、全流程的制度设计，为推进依法监管提供了遵循，也对我们守法用法提出了新的更高要求。推动《条例》要求转化落地，着重应把握好“两个关键”：

1.在“配套”上下功夫。《条例》颁布以来，国家层面紧锣密鼓开展了相关宣传解读、政策培训等工作，下一步，还将陆续出台一系列的配套政策规定，以增强《条例》的可操作性。特别是关于基金监管的行政处罚自由裁量权的行使，目前还缺乏具体统一的规范，需要对《条例》相关规定作出细化完善。此外，近年来各地围绕加强医保基金监管开展了许多积极有效的探索，有的经验做法亟待上升为制度化成果，通过地方立法的形式予以固化，确保《条例》要求落细落实。

2.在“落实”中见成效。紧扣改革主线。对标构建完善的医保基金监管制度体系，将落实《条例》与推进监管改革相结合，勇于探索、积极推进，及时把监管改革成效转化为制度规范。严守规范底线。认真梳理《条例》赋予的权、明确的责，增强法治意识、法治思维，做到用权不任性、担责不敷衍，让监管始终在法治轨道上运行。引导各定点医药机构切实发挥好医保基金“第一守门人”的作用，牢记《条例》禁令，强化内控管理，管好医务人员手中的“笔”，规范用好“每一分”医保基金。提升工作标线。顺应新时代医保基金监管的新形势、新要求，加强部门联动，开展综合监管、联合执法，推进智能监控，发挥社会监督员作用，凝聚工作合力，促进基金监管提质增效、提档升级。同时，督促各定点医药机构配齐配强医保管理力量，用好医保考核“指挥棒”，让顶风违规者付出代价，以实际行动筑牢医保基金安全屏障。

原标题：以“三化”为突破口 推动《条例》宣贯走深走实

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