全民医保、支付方式改革、医疗救助......展望医疗保障“十四五”

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┃来源：《中国劳动保障报》 朱铭来

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》对我国医疗保障制度的健全和完善提出了新要求，聚焦新时代人民群众多层次、多元化医疗保障需要，建议通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，促进健康中国战略实施。

夯实全民基本医保覆盖 完善公平适度的基本医保制度

“十四五”期间，首先应做好做实全民医保参保工作，建议重新界定和完善流动人口参保方式，科学确定参保扩面目标。建议打破户籍制度限制，流动人口选择常住地基本医疗保险进行参保，重点根据本地区常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，建立重复参保的清理机制，科学合理确定年度参保扩面目标，制定应保应参计划，积极与民政、卫健数据对接，发挥社区网格化管理优势，实现全民参保登记。

建立医疗保障待遇清单，明确不同类型对象缴费标准和待遇标准。明确新业态从业人员参保缴费方式，完善个人缴费服务机制，真正实现职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。同时，建立健全医疗保障待遇清单制度，实施统一化、标准化管理，强调保基本概念，精准区分不同保障对象的不同病情，精准施治、精准保障。重点改进短期季节性务工人员及灵活就业人员、被征地农民、职工缴费中断后参加居民医保等人群的参保缴费服务，增强医疗救助托底保障功能，强化重点人群基本医保参保和待遇给付。

当前，全国范围内跨省住院费用医保异地结算服务已基本实现，跨省门诊费用医保异地结算工作正在扩大试点阶段。为确保异地结算工作顺利推进，下一步应健全异地结算调剂金或准备金制度。根据各地区过往3-5年异地参保人员流入情况以及就诊情况，测算出医保异地结算经费规模，并根据不同地区实际情况按一定比例预拨部分结算资金，减轻就医地医保机构和医疗机构资金垫付压力。

继续稳妥推进医保支付方式改革 更加充分发挥医保制度杠杆作用

在“十四五”期间，应进一步完善总额预付制度设计，科学测算和确定医保基金预付总额。建议尽快建立健全医保基金总额预算办法，在重点参考医疗服务机构前3-5年医疗服务总额的基础上，加大不合理或虚增医疗总费用的查处力度，并在厘定下年度预付总额时予以剔除，确保医保基金预付总额测算基数的合理性和准确性，避免医保预付总额的确定陷入“死亡螺旋”陷阱，保证总额预付制度控费作用得到有效发挥。

充分考虑医疗服务机构的实际情况，稳步推行疾病诊断相关分组（DRGs）支付方式改革试点。考虑到DRGs目前尚处于本土化进程中，以及我国地域广阔、疾病谱结构存在复杂性，不同地区、不同级别医疗机构实际情况和客观条件差异较大，因此，建议继续深入做好DRGs试点工作，充分探索和优化该医保支付方式的本土化应用路径，谨慎扩面推行，尽量减少改革中试错成本和对医疗机构与参保人员的利益损害。

大力推行多元复合式医保支付方式，完善医保基金支付方式和结算管理机制。针对不同医疗服务情况，建议采取不同医保支付方式，综合考虑采取多元、复合型医保支付方式，在有效控制医疗费用的同时，确保医疗机构的服务效率和质量。例如，对于年度（或月度）医疗服务费用相对稳定的老年慢性病患者，建议采取按人头付费方式；对于日均住院医疗费用相对稳定的，建议采取按住院床日付费方式；对于诊疗路径清晰、诊疗方案成熟、医疗卫生资源耗费明确的，建议采取单病种付费方式。

在“因时、因地、因人、因病”采取不同医保支付方式的同时，建议进一步完善医保基金结算机制，充分利用医保基金分期支付对医疗机构的监管和调动作用，保证支付的及时性和合理性，减少医疗机构资金垫付压力，避免影响医疗机构正常医疗服务供给。

建立救助对象及时精准识别机制 健全统一规范的医疗救助制度

“十四五”时期，应建立健全医疗救助对象动态管理机制，真正实现精准保障。建议将所有医疗救助对象个人健康信息、财产和收入信息等纳入电子化信息系统，并根据实际情况的改变进行动态调整，建立健全即时精准识别机制，做好救助对象的管理工作，有效做到应保尽保，真正实现精准救助困难人群。

合理界定医疗救助保障范围，充分发挥医疗救助的托底功能。在重点做好医疗救助对象的界定和精准识别的基础上，建议从政策层面扩大医疗救助人群的覆盖范围，消除或减少低收入群体的健康风险暴露程度，对于中等收入阶层在遭遇重大、突发健康风险冲击时，也给予一定程度的临时性救助保障，避免因病致贫情况的发生，但需要注意根据救助对象的不同需求和个人（家庭）财产情况实行差异化救助。

加大医疗救助资金预算投入，提升医疗救助水平。针对目前医疗救助项目碎片化、资金分散的问题，建议拓宽医疗救助资金筹资渠道，整合网络医疗互助、公益慈善救助、社会捐赠等资金池，并建立稳定的医疗救助预算管理体系，科学测算医疗救助资金预算额度，设计更加合理的救助资金支付全过程监管政策，减少救助资金浪费，有效提升医疗救助保障能力和水平。

完善多层次医疗保障体系建设 提升商业健康保险发展质量

在“十四五”时期，建议进一步明确商业健康保险发展方向。新时期健康保险总体发展战略应明确四项核心工作。第一，明确目标市场。商业健康保险应区别于基本医疗保险，要将目标市场定位为具有更高医疗服务需求的人群，提供更高层次、更多样化的保障和服务（如高端药物、医养照护等）。第二，明确盈利模式。健康保险未来的大发展不单纯是保险产品的开发与销售，更多的是构建由医疗服务、药品供应、健康管理等多产业组成的健康服务链和利益共享链（如智能化审核系统等）。第三，明确战略投资。健康保险专业化经营应为医疗和保险的高度整合体系，要积极探索建立自身医疗与医药服务体系。第四，明确科技赋能。建立客户的健康大数据，解决同质化竞争、客户粘性差、信息不对称等问题，实现风险有效管控目标。

加大对健康保险专业化经营监管。银保监会可考虑成立单独监管部门，对健康保险实施单独监管，一方面能够加强对健康险的研究和指导，完善健康险监管体系，严格规范健康险领域进入门槛，逐步实现健康险业务由专门健康险公司经营，推动健康险专业化发展；另一方面，监管机构可以在更高层面上与社会保障、医疗卫生等相关部门进行沟通协调，争取更有利的政策环境。同时，重点推动更高层次的立法，营造良好的外部制度环境。除《健康保险管理办法》之外，建议尽快修订完善《保险法》和《社会保险法》，建议针对商业健康保险进行更为明确的定位，营造更利于商业健康保险发展的法律环境。此外，保持对大病保险的严格监管态势。在市场准入审查方面，严格按照相关标准，加强从业资格、偿付能力等审查，探索建立市场准入黑名单，从源头把控承办公司质量。加强市场行为监管，对大病保险违法违规行为和不正当竞争行为保持高压态势，依法从严查处，切实维护良好市场秩序。加强服务质量监管，推进业务信息公开，定期及时公布大病保险运行和监管情况，主动接受社会监督。

完善行业标准体系建设，搭建数据交流平台，为产品定价和风险控制提供有效技术支持。该信息系统应注重实现与社保、卫生、医疗机构等系统对接和信息交换，实现数据即时共享。在此基础上，强化国家医保部门和金融保险监管部门的合作，积极探索对商业健康保险的双重联合监管模式，确保商业保险与基本医疗保障的协调发展。

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