经办“一体化” 服务“零距离”

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┃来源：中国医疗保险

2020年，广西各级医保经办机构始终坚持以人民为中心，紧紧围绕服务大局，不断优化医保公共服务，提升经办管理效能，统筹推进疫情防控和医保经办工作高质量发展开局起步，逐步探索出了“一体化，零距离”的工作新思路。通过一体化优质便捷的医保服务，拉近了与人民群众的距离，提升了医保服务的温度，彰显了医保经办担当。

一、以全程一体化网办为突破点，打通基本医保关系转移接续“肠梗阻”

长期以来，群众办理医保关系转移接续业务流程多、耗时长、转移资金到账慢等问题突出，是人群众迫切解决的难点堵点问题。我们坚持以群众需求为导向，实行自治区内基本医保关系转移接续业务全程一体化网办，实现“异地通办、线上转移、资金秒到”，大大提升了经办运行效率和参保群众的服务体验。2020年累计有2391人享受办理医保关系转移接续业务“零跑腿”、转移资金“秒到账”的优质快捷服务，涉及转移资金956.59万元。该项工作获得全国医保经办精细化管理服务典型案例优秀奖，在全国医保经办系统推广。

统一业务流程

我们统一了自治区内基本医保关系转移接续业务申报、受理和办理等流程标准，开通线下异地通办、线上全程网报服务，群众可以在线上网报或在广西区内任何医保经办机构业务窗口申报，且免提交参保凭证，实现就近办、“零跑腿”。

一体化全程网办

我们依托全区统一的医保信息系统，由信息系统对申请人参保状态进行识别后，按照业务流程生成对应的转移材料并推送至相应经办机构办理，打通转出地和转入地信息交互梗阻，实现全部业务办理流程一体化联网处理。原需45个工作日办结的医保关系转移接续业务，缩短至10个工作日办结，最快可在1个工作日内办结。

建立转移资金预付对账机制

转入地完成转入手续登记后，直接预先垫付转移资金并划入参保群众医保个人账户，实现转移资金“秒到账”，给急需使用转移资金就诊的参保群众带来极大的便利。转移资金则由经办机构集中到年终进行对账清算，大大提升经办效率。

二、以区域一体化改革为切入点，打造医疗保障公共服务一体化先行模式

随着“一小时城市圈”、“城市群”等区域一体化发展格局的形成，人员要素流动更加便利，群众对便捷的医疗保障服务和就医结算需求逐年增大。我们以推进区域内医疗保障公共服务一体化为切入点，加快破除制约区域协同发展的瓶颈，实行区域内就医免备案，实现医保待遇、结算、服务“同城化”，助推区域经济一体化高质量发展。通过实施北钦防区域内医疗保障公共服务一体化改革，实现北海、钦州、防城港市617万参保人、1496家两定机构、住院等5大医疗服务类别的全覆盖，打破了医疗资源有限、人员流动受限、医疗行业合作局限“三个壁垒”，年可减少参保群众就医费用负担1843.5万元。截至2021年3月底，三市跨地区住院及门诊特殊慢性病共结算10322人次，结算医疗总费用1.03亿元，其中医保基金支付6417.41万元，减轻参保群众就医负担约772.41万元。北钦防医保服务的一体化，极大的为三市居民提供了便利，提升三市公共服务便利水平和三市的城乡治理及卫生服务水平，增强了群众的医疗保障能力，实现让三市城乡居民群众“少垫支、不跑腿”，增进整体的获得感、幸福感、安全感，为区域一体化战略增添了一道温暖的亮色。

推进医保公共服务标准化、同城化

在区域内基本医保政策统一、信息系统统一的基础上，全区实施统一的医保政务服务事项清单和办事指南，实现区域内医保公共服务事项无差别办理、跨城通办。

实行就医免备案、结算一体化

出台《北钦防就医结算一体化管理办法（试行）》，在全国首创北海、钦州、防城港市三市区域内异地就医结算免备案手续，群众无需办理备案即可享受区域内基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障“一站式”直接结算。

建立异地就医管理协作机制

北海、钦州、防城港市共同签订医疗保障服务一体化合作协议，约定在医疗服务管理、异地就医管理、医保基金监管等方面深入合作，依托就医地对异地就医行为进行监管，健全医疗费用协同审查机制，加强重大案件信息共享，建立联席会议领导座谈会制度，共同推动三市医保经办管理服务协同发展。

三、以构建一体化“村医通”网络为落脚点，贯通服务群众“最后一公里”

我区推进城乡居民医保联网结算村级全覆盖，通过一体化实施“村医通”工程，有效打通城乡居民就医直接结算的“最后一公里”。截至2020年，全区14268个行政村部署了14887台“村医通”设备，实现了医保直接结算。年内共结算1024.7万人次，医保报销金额2.5亿元。推动了村级“一般诊疗费”及异地就医结算的落实，参保患者在家门口就能享受医保“漫游”红利。“村医通”作为全国优秀成果在2020第三届数字中国建设峰会展出，相关工作经验信息获中办、国办和中央深改委采用，成为广西医保一张靓丽的名片。

创新体系

通过建设“村医通”工程，依托互联网技术构建村卫生室医疗保障结算系统，整合乡村两级医保报账系统和医疗业务系统，通过全区医疗数据中心，与各县（区）医保数据中心互通，打通乡村两级医保报账通道。村医直接从医疗业务系统开具药品清单，打印结算清单，现场与县（区）医保中心实时结算，让参保群众享受到门诊报销待遇，实现村级卫生室直接结算，打通城乡居民就医直接结算的“最后一公里”。

强化保障

从自治区层面统一确定了“村医通”设备供应商、型号和价格，确保及时供应和价格优惠最大化，减少中间环节。同时，对达到一体化要求的村卫生室，完成“村医通”系统设备的采购、安装等工作，实现在全区范围内各村卫生室就医直接结算。此外，还对已有村医的村卫生室人员开展操作培训工作，确保设备落地使用。

务求实效

推行“村医通”工程，通过完善门诊日记、开具处方记录、票据等经办规程和内控机制建设，从源头上控制基金运行风险，最大限度减少人为操纵，大大改善以往村医手写处方、手写发票、村医代报账导致的监管难、报账难问题。

四、以数据一体化监测为关键点，精准落实医保扶贫政策

脱贫攻坚战全面打响以来，我区紧紧围绕“198”硬任务，通过动态监测贫困人口参保、待遇落实、就医便捷度和防止返贫等措施，牢牢兜住贫困人口健康底线，确保待遇应享尽享、门慢卡应办尽办、医保结算系统应通尽通，为高质量打赢脱贫攻坚战提供精准、高效、有力的医保服务支撑。

精准识别确保贫困人口应保尽保

通过建立《广西医保参保缴费查询平台》和数据共享机制，做到贫困人口国扶系统信息、税务部门征缴系统信息、医保系统信息及时同步共享。同时，做到“三及时”：一是做实特殊人群台账，实现动态新增贫困人口及时参保；二是加大资金投入，做到贫困人口参保补助财政代缴资金及时到账；三是对上年度实际已参保的贫困人口全部结转纳入到新年度，做到待遇享受及时落实。2020年全区符合参保条件的635.32万建档立卡贫困人口全部实现“三重保障”全覆盖，建档立卡贫困人口参保率达到100%。

优化服务确保慢性病卡应办尽办

巩固和推进贫困人口门诊特殊慢性病先享受待遇后备案制度，开展部门联动，从群众零星到医院认定转变为医生主动上门开展集中认定，以“一小步”迈出“大格局”；从全部病种到二级以上医院认定转变为部分病种放权至具有资质的一级定点医疗机构认定，以“小放权”服务“大基层”；将从备案发卡后才能享受待遇转变为认定后先享受待遇后备案，以“微调整”托起“大保障”。2020年全区建档立卡贫困人口办理门诊特殊慢性病卡人数达80.24万人，较2019年5月增长708.06%。

巩固成果确保致贫返贫风险应防尽防

为稳定巩固脱贫攻坚成果，逐步建立因病致贫返贫预警监测机制，创立了全区贫困人口和边缘户就医的医保结算信息监测数据库，实施动态监测。目前，已对全区贫困人口医疗费用结算数据524万条进行初步分析研判，及时预警贫困人口因病返贫风险。

原标题：牢记使命优服务 担当作为提质效

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