夯实法定医保制度根基的2个关键——抓好“应保尽保”与“筹资运行机制”

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会

根据2020年中央5号文件和党的十九届五中全会精神，在“十四五”至2030年这个时期，我国医疗保障制度改革要实现三个阶段性目标：法定医疗保险制度更加成熟定型；全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系；公平统一的医疗保障体系更加健全，让人民的获得感成色更足、幸福感更持久、安全感更有保障。

实现上述目标，当务之急和基础要务是，牢牢抓住“十四五”这个关键的“窗口期”，夯实法定医保制度根基，为医疗保障制度体系更加健全、更可持续、更高质量的发展奠定坚实的基础、筑牢可靠的阵地。

夯实法定医保制度根基，涉及诸多领域和环节，是一项浩繁的社会系统工程，具有整体性、系统性、协同性的特点，需要统筹谋划、系统集成、协同推进，同时又要善于抓住主要矛盾，把握其着重点和创新点，以重点突破带动全面发展。笔者以为，牢牢抓住“应保尽保”与“筹资运行机制”这两个最具基础性、关键性的环节，下足功夫守正创新，或可收“万全之效”。

（一）

为什么要将夯实法定医保制度根基的着重点和创新点锁定在“应保尽保”与“筹资运行机制”两个环节上呢？因为，前者是全民基本医保制度功能定位的首要原则；后者则是支撑医保制度运行的第一机制。

“应保尽保”的首义，是指将社会成员一个不落地纳入保障范围。这是全民基本医疗保障制度“题中应有之义”，是医保制度改革发展必须坚持的首要原则，是实现制度全覆盖，增强公平性、统一性、可及性的基本途径，也是解决医疗保障发展不平衡不充分的重要政策选项。如果不能坚持和实施“应保尽保”，全民基本医疗保障制度就没有实现“全覆盖”，也就不是名副其实的全民基本医疗保障制度，遑论公平统一可及！

“应保尽保”的第二层含义，是指保障的待遇水平应当做到公平适度。医疗保障待遇既要防止过度保障，又要避免保障不足。换句话说，待遇保障上的“应保尽保”，就是始终坚持“保基本”的方针，在遵循医保基金收支平衡、略有结余、不发生系统性风险的前提下，切实保障好人民群众的基本医疗需求和减轻群众医疗费用负担，而绝不是“包揽一切”的“应保尽保”，那是违背“保基本”方针的，也是根本行不通的。

待遇保障维度上的“应保尽保”，不是一成不变的僵硬概念，而是一个不断演进的相对概念，它将伴随着国民经济的不断发展、保障实力的不断壮大和人民对健康需求的增长，相应拓展“应保”的内容和范围，提升“尽保”的质量和水平。

（二）

筹资运行机制，是基本医疗保障制度的“第一机制”，是医保制度能够运行、功能得以彰显和可持续发展的基础和源泉（没有稳定可持续的筹资机制，医保制度就成为“无米之炊”了），也是人人尽责、共建、共享医保最本源、最基本、最实际的体现。医保制度说到底，就是运用“大概率”的筹集资金（形成医保统筹基金）的途径和方式，实施互助共济，应对“小概率”的疾病风险的制度安排。

筹资运行机制要做到稳健可持续，就必须遵循与我国社会主义初级阶段的基本国情相适应，与国家、用人单位（企业）、个人的承受能力相适应，与基本医疗保障和基本健康需求相适应的基本原则，必须合理分担缴费责任，切实做到权责清晰、保障适度、良法善治，确保医保基金不发生财务危机和系统性风险。只有这样，医保制度的运行才会是稳健可持续的，人民群众的保障获得感、幸福感、安全感才会是长久的、靠得住的。

筹资运行机制与诸多方面和环节有着直接或间接的关联。仅就医保制度运行管理而言，能否切实做到“应保尽保”和合理稳健可持续的筹资机制、适度集中的基金统筹管理层次，影响最为直接和重大。“应保尽保”的全覆盖，既能增进法定医保制度保障的公平统一，又能相对减轻单位（企业）和个人缴费的占比和负担（这就是“大数法则”效能）。同理，适度集中的基金统筹管理层次（当然不是统筹层次越高越好），也有利于释放“大数法则”的效能，有利于提高基金的使用效率和效益。所以，把统筹抓好“应保尽保”和筹资运行机制（包括适度的筹资层次）的改革创新、健全完善、规范定型，作为夯实法定医保制度根基的着重点和创新点，是推进法定医保制度成熟定型、进而全面建成多层次高质量医疗保障制度体系的理论逻辑、改革逻辑和现实逻辑。

（三）

当前我国医保改革发展的现实状况是，经过20多年的改革发展，全民基本医疗保障制度已经建立。参保人数占全国城乡居民的95%以上。群众“看病贵、看病难”的问题在很大程度上得到缓解，群众的医疗费用明显减轻、健康水平显著提升。医保基金运行总体平稳，不但没有发生系统性风险，到2020年底，全国还累计结存3万亿元以上的医保基金。成就令人瞩目称道。

立足现实，着眼长远。尤其是着眼前述的“三个阶段性目标”，正确的态度是，虽无近忧，应有远虑。事实上还存在“应保未保”和筹资运行机制不规范、不统一、不匹配等问题，则是全面建成多层次高质量医保制度体系的“短板”“弱项”和可持续发展的隐忧。

“应保未保”，既存在“漏保”，也存在“错保”和“重保”等问题。所谓“漏保”，是指一些属于“应保”的人群尚未纳入保障范围。一种情况是，由于人口流动性加大加快，人员与户口分离造成的。一种是大批新经济形态、新就业方式的出现（如“平台经济”“零工经济”“打工人”“零工人”、快递员、外卖小哥等，全国就有几千万人），打破了传统的社会结构和劳动关系。这个就业群体没有明确的“用人单位”和稳定的劳动关系，已经不再是“单位人”而是“社会人”了，他们游离于体制外。因为以用人单位为载体并承担一定参保责任的现行职工医保制度很难将他们纳入其中而形成“漏保”。这是一个很大的社会群体，而且随着经济形态、经济结构和就业方式、就业结构的变化还会有继续扩大的趋势。这个群体相对年轻，现在还感觉不到没有社会保障的困惑。但是，如果不引起高度重视，着力加以解决，随着时间的推移，终会爆发出来，酿成严重的社会问题，甚至社会风险。所谓“错保”，主要是指那些已经就业的社会成员，本应参加职工医保，却“逆向选择”，参加了城乡居民医保。这种“错保”造成的后果是，使参加职工医保的人数不断下滑，而居民医保的人数大量增加，不但大大加重了各级财政补助的负担，而且诱发了新的社会不公。如果不及时扭转这种不正常的状况，任其发展下去，必然使政府财政背上不堪负重的“高压锅”。形成这种“错保”的原因，主要是制度政策方面的缺陷：一是居民医保不合时宜的“自愿参保”原则。二是居民医保与职工医保之间的政策、待遇不平衡，缴费责任与保障待遇不对应匹配（职工医保数据显示，个人缴费是居民医保个人缴费的好几倍，而报销水平只比居民医保高15到20个百分点），导致不少就业者“弃职保入居保”。所谓“重保”，是指一些地方为了套取财政对居民的医保补助款出现的“重复参保”问题。各地在整合城乡居民医保制度过程中发现，重复参保率大体在10%至15%之间，给财政资金造成很大的损失。

筹资机制不规范、不统一、不匹配等问题，主要存在于城乡居民医保。“不规范”，是指缴费不是由机制决定而是行政决定，无论政府补助还是个人缴费都是这样。“不统一”，基本上是一地一个缴费标准。“不匹配”，指个人缴费与政府补助的比例不恰当。其原因是多方面的，既有制度设计和政策举措的缺陷（从一开始就没有明确规定个人缴费与政府财政补助各自的占比，随着财政补助由最初的每人每年补助40元，到2020年每人每年补助550元，但并没有明确规定个人缴费应达到多少，只是提出“适当提高个人缴费”的原则性意见）；也有医保管理体制变革中产生的问题（相当多的地方为减少整合阻力，采取“一制多档”的缴费政策，甚至采取“缴费就低不就高，待遇就高不就低”的做法）；还有医保决策权过于分散，“权力任性”等弊端造成的。譬如一些统筹地区的决策者，或因“政绩观”扭曲，或因受“民粹情绪”影响，罔顾医保制度权利与义务对应的基本原则，片面地不恰当地强调提高待遇水平，漠视个人应尽的缴费责任，把医保当成“出政绩的好事”来对待，对群众做不切实际的许诺，吊高群众“胃口”。既给公平稳定可持续的筹资机制的建立健全造成重创，又助长了一些人对政府的过度依赖。只知享受待遇，不思尽缴费责任，只讲“共享”，不讲“共建、共治”的泛福利化倾向得以滋生蔓延。使医保制度的公平性、互济性受损，给医保制度的可持续发展埋下了令人担忧的隐患。

职工医保制度的筹资机制虽然相对规范统一，但由于政策缺陷（如所谓“缴费工资基数”等政策）和稽核、监督、惩处不力等原因，导致相当一部分企业缴费基数失真。瞒报、少报工资总额的现象所在多有（多地核查结果显示，不少企业的缴费基数比实际工资总额少20%至30%），导致医保基金收缴率虚高，并未真正实现“应收尽收”，同样给医保筹资机制造成重创，给医保制度的稳健运行和可持续发展增大了风险。

（四）

以统筹抓好“应保尽保”和“筹资运行机制”的改革创新、健全完善、规范定型，作为夯实法定医保制度根基的着重点和创新点，并在“十四五”时期取得决定性进展，形成医保制度深化改革的新发展格局，更好地推进全面建成多层次高质量医疗保障制度体系，既是“补短板”“强弱项”的当务之急，又是关涉全局和长远的“基础工程”和重大任务，可谓“国之大者”。似宜从如下一些关键环节着力用功：

——坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领。深入学习领会、全面贯彻落实党的十九届五中全会精神和2020年中央5号文件精神，尤其要提高对习近平总书记关于制度体系建设一系列重要论断的领悟力和执行力，把落实“应保尽保”和建立稳健可持续的“筹资运行机制”摆在深化医保制度改革更加突出的地位，以系统观念、底线思维的思想理念和方法论统筹谋划、协同推进、系统集成。

——坚持依法施治与守正创新有机结合，实现全民参保、应保尽保。一是，尽快修订社会保险法，出台医疗保障法律法规，明确全民基本医疗保险制度的法律定位和授权，使之成为名副其实的法定医保制度。二是，坚决废止“自愿参保”原则，必须全员依法参加法定医保制度（在全国统一的法定医保制度实施前，严格按照就业人员参加职工医保，非就业人员参加居民医保执行，不得混淆），增强法定医保制度的强制性、统一性。三是，创新灵活就业人员的医保制度。根据经济形态、经济结构的变化而导致就业方式、劳动关系、社会结构变化的新形势、新特点，在坚持法定医保制度基本原则和基本架构的前提下，创新设计一个适合新经济形态从业人员的医保制度（缴费标准、参保方式和工作流程）。四是，实施政策激励。探索赋予新经济组织、社会组织等一定“雇主职能”，并以税收优惠等政策，激励其承担“打工人”“零工人”等新型从业人员参加法定医保相应责任的主动性、积极性。五是，大力普及社会（医疗）保障知识，增强公民社会保障意识，提高参加医保、尽责医保、共享医保的自觉性，将法定医保制度根植在人民群众心中。总之，要通过多管齐下、综合施治，才能把全民参保计划落实落地，实现“应保尽保”。

——坚持系统观念，健全稳健可持续的筹资运行机制。一是，全面落实落细2020年中央5号文件关于健全稳健可持续筹资机制的原则和要求，以深化改革创新为动力，既要做实现有体制内的“应收尽收”，又要不断开辟、拓展新筹资渠道，增加资金供给、壮大医保基金实力。二是，科学测算和建立法定医保制度的基准费率，明晰个人、用人单位、政府的缴费责任及占比。三是，合理确定居民医保个人缴费与政府补助的比例（大体以“三七开”为宜），废止一地一策的个人定额缴费政策，实行个人缴费与家庭可支配收入挂钩的缴费政策（上海等地已经实行，宜进行总结推广）。四是，规范夯实医保缴费基数，强化完善税务征收责任，加大稽核监督（包括运用“大数据”、智能化手段等）力度，真正实现应收尽收。五是，在全面做实巩固医保基金地市级统筹的基础上，创造条件稳步推进省级统筹，严防“跑冒滴漏”，确保医保基金完整安全，切实提高基金使用效率。六是，健全完善与待遇清单制度相匹配的医保基金预算制度和中长期精算制度，由“吃了再算”转变“算好再吃”，增强医保基金掌控的主动权。七是，建立健全医疗保障标准体系和保障绩效评价体系，切实做好医保基金绩效评估和风险预警等工作，确保医保制度稳健运行和可持续发展。（ZGYB2021-3）

原标题：务必夯实法定医保制度根基——关于应保尽保原则与筹资运行机制的思考

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