做好基金监管条例落地的3个关键点

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来源：中国医疗保险

作者：龚忆莼 上海市医疗保险协会副秘书长

近一年来，国家层面围绕医疗保障基金监管相继出台了两个极其重要的文件，分别为《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）和《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）。

《指导意见》主要从政策角度全面勾画了医保基金监管体系改革的框架和要求；《条例》则从法治角度为医保基金监管的行政执法提供了法律依据和保障。两个文件目的相同，作用却有所不同；只有实现了两者的有机结合和融会贯通，才能保证《条例》顺利贯彻落实并真正发挥作用。

过去一段时间的医保基金监管虽然取得了不少成绩，但业内普遍认为存在两方面短板：首先是法治保障不足。作为我国医保领域首部行政法规，《条例》出台后已弥补了这一短板，并将有力推动医保领域行政执法能力的显著提升。其次是监管能力不足。毕竟即使有了法律法规，若没有足够的监管能力去及时有效发现危害医保基金安全的违法违规行为，也就更谈不上依法惩处。为此，贯彻落实《条例》须依据《指导意见》加快推进医保基金监管体系改革，从三个方面发力，切实提高医保基金的监管能力。

一是必须加快形成全方位监管格局。《指导意见》提出，“到2025年，建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”。这是在社会治理现代化背景下对医保基金监管体系改革方向的全面诠释。这一目标的确立，将从根本上改变以往医保基金监管参与面窄、手段欠缺和力量松散的不利状况。

《条例》的颁布虽然使医保基金监管工作获得了法治保障，但还需要以强有力的监管手段作为依托，以全方位的监管格局作为支撑。全国医保领域近年来联合有关部门采取了专项整治、飞行检查和举报奖励等一系列监管措施，通过全面、深入、密集的监管，发现了多种危害医保基金安全的情形，重拳打击了欺诈骗保行为，监管收效十分显著。《条例》明确了政府部门及相关机构在医保基金监管方面的职责，强调了要开展多部门联合检查并聘请第三方机构协助参与；明确了多样化的监管方式并强调了信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励，以及人大监督和社会监督的作用。这些都与《指导意见》一脉相承，为进一步强化医保基金依法监管创造了有利条件。需要强调的是，在医疗保障基金监督管理体系中，党委领导、政府监管是强项，这是党中央、国务院一以贯之地高度重视医保基金安全，维护人民群众合法权益的体现。但行业自律、个人守信是短板，突出表现为缺乏这两个方面的制度规范和激励约束机制。特别是在个人守信方面，黑名单机制尚未建立起来，导致违规成本极低，甚至没有违规成本，其结果是违规者不怕违规。这就是短板，是应该补齐的机制。

二是要加快推进医保基金监管方式创新。《指导意见》提出要坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。国家医保局于2019年起开展了医保基金监管的“两试点一示范”工作，包括监管方式创新试点、信用体系建设试点和智能监控示范。两年来，各地在监管方式创新方面的突出表现包括建立了专门的监管队伍、引入了第三方机构参与监管、构建了部门联动监管机制、聘请了社会监督员等；在信用体系建设方面的突出表现可总结为“六个创新”，即创新信用管理制度、创新信用评价指标体系、创新信用评价指标应用、创新信用管理系统、创新引入行业自律、创新信用管理机制；在智能监控方面的突出表现包括全方位拓展智能监控覆盖范围、着力提升智能监控系统功能、全面布局智能监控先进适宜技术。这些在探索实践中收获的新鲜经验和有效做法，都是在贯彻落实《条例》时需要吸取、充实和更新的管理手段，应及时总结完善并推广至全国，推进医保治理的现代化发展。

三是应加快推进医保基金监管规范化建设。《指导意见》提出要实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。规范化就是要把依法治理的精神贯穿到医保基金监管工作中，实现执法活动规范化。2020年国家医保局在推行医疗保障基金监管规范年建设中提出，要通过制定完善基金监管法律法规，规范监管权限、规则、程序、处罚标准等。我们一方面要以贯彻落实《条例》为契机，进一步健全医保基金监管的法制建设，在国家层面制定《条例》的实施细则，并结合地方实际完善各地的实施办法，使医保基金监管更接地气并具有实操性；另一方面要以执行《中华人民共和国行政许可法》《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等法律法规为重点，在执法制度层面进行细化，明确行政处罚自由裁量权，明确执法环节程序性、实体性的操作规范，使监管执法人员有章可循；同时，还要不断加强医保执法人员培训，提高执法人员整体素质。（ZGYB2021-4）

原标题：从三方面发力切实提高医保基金监管能力

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