门诊共济改革后，基层医疗服务要“强起来”

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┃来源：健康报

国务院办公厅近日印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。

建立门诊共济保障机制、改革职工医保个人账户，在增强医保基金保障功能、提升基金使用效率、相应提高门诊医疗服务可及性、减轻群众门诊医疗费用负担的同时，会对分级诊疗、大医院运行、基层医疗机构服务能力等带来哪些要求和影响，又该如何面对可能产生的新问题呢？

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心朱铭来，郑先平

提升基层门诊能力是当务之急

医保个人账户改革即将进入实质性推进阶段，职工门诊医疗费用支付能力将得到更有效的保障。最明显的变化，就是提高了参保患者门诊医疗费用负担能力，参保患者将不会为减轻个人负担而采取“门诊转住院”的方式。同时，还将促进参保患者“小病”及时就诊，切实维护其健康权益。个人账户沉淀的资金也将得到释放，医疗保险互助共济效果得到有效提升……这一系列变化，也必然会对医疗机构带来影响。

提升基层医疗机构门诊服务能力，显然是当务之急。随着职工医疗门诊共济机制的建立，短期来看，可能会引起门诊医疗服务需求快速增长；长期来看，会对门诊医疗机构服务能力和质量提出更高诉求。而随着分级诊疗制度的持续推进，基层首诊将成为参保人员就医的一种常态。

可见，只有提升基层医疗机构门诊服务能力和水平，同时保证基层医疗机构药品供应充足，确保参保职工能够享受便捷、可靠、有效的门诊医疗服务，才能逐渐消除参保人对高级别医疗机构的过度依赖，才能为过去“门诊转住院”的不合理需求提供“泄洪”出口。

但改革职工医保个人账户是一项系统性、综合性工程。在加强基层门诊服务能力外，相关政策配套也要及时跟进。

例如，制定门诊医疗保障待遇清单，将有利于基层医疗机构找到强化门诊的发力方向。

根据国家医保局《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》等相关文件要求，制定门诊医疗保障待遇清单，重点考虑当地常见病、多发病、慢性病和特殊疾病等。还有同步建立待遇清单动态调整机制，充分考虑不同地区、不同群体、不同时期的疾病谱结构变化，以及群众的实际需求进行动态调整。

又如，配套门诊医保支付方式改革，这将有利于正确引导基层医疗机构门诊诊疗行为。

要改变传统的按项目付费方式，推进总额预付、按人头、按服务人才等预付方式改革，根据不同医疗机构、不同医疗服务供给特征等采取不同供方费用偿付方式。建议建立“门诊统筹基金合理结余利益分享”机制，消除基层医疗机构或医务人员通过“诱导需求”增加经济收入的内生动力，科学控制不合理医疗服务供给行为，减少医疗资源浪费和减轻门诊统筹基金支付压力，保障制度运行安全和稳定。

最后，还要完善相关机制，应对基层门诊“扩容”后的医保基金监管挑战。

门诊医疗机构较分散，且门诊医疗服务频次高、单次金额小，监管核查难度大，监管成本高。随着门诊需求的增加，必须配套综合监管体制机制建设，完善举报奖励制度，充分调动社会力量参与监管工作，充分运用信息化手段和大数据分析技术，提升监管效率。应将医疗机构和参保职工不端行为纳入征信系统，约束和规范供需双方行为，确保制度运行安全。

 中国政法大学政治与公共管理学院廖藏宜

要看到可能出现的新难题

国家推动医保个人账户改革，建立门诊共济保障机制，可看作是对医保基金的存量改革，拓展了个人账户的使用范围。此举在提高参保人待遇保障水平的同时，也能够减少个人账户的滥用，以及由此产生的对骗保的监管压力，提高医保基金的使用效率。

而对医疗机构运行和分级诊疗体系建设而言，医保个人账户改革具有两方面积极作用：

一方面，能够减少大医院的“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为，在一定程度上能够降低当前居高不下的住院率，减轻床位周转压力，鼓励大医院将管理和发展重点锁定在医疗质量和技术能力的提升上。

另一方面，通过基层首诊、医共体建设、医院门诊按人头打包付费、基层门诊报销比例倾斜等政策的驱动，有利于基层医疗机构的发展，倒逼提高常见病、多发病门诊治疗和慢性病管理的服务能力。

但是，由于大医院的规模扩张动力，患者“用脚投票”的就医习惯、基层医疗服务能力弱等原因，建立门诊共济保障机制后，不见得医疗机构在转变发展模式和推进分级诊疗方面能够起到显著的效果，还可能出现新的将难题。

从过去几年的统计数据来看，三级医院在门诊量增速上大大快于其他级别医疗机构，而一级医院和基层医疗卫生机构的门诊量占比则下降明显。鉴于三级医院具有优质的门诊医疗资源、齐全的目录药品，加之患者就医习惯也一时难以改变，在门诊共济保障机制建立后，可能会产生三级医院门诊量激增、门诊医疗服务过度需求和门诊费用过快增长等问题。

当门诊收入成为大医院的重要收入来源时，对常见病、慢性病诊疗和管理下沉到基层的分级诊疗促进效果可能会被削弱。

因此，推进医保个人账户改革，建立门诊共济保障机制，要想在转变大医院发展模式和促进分级诊疗方面取得良好效果，需要打出一套“组合拳”。

一是继续强化现代化医院管理制度改革，通过科学的绩效考核和评审评价，驱动公立医院，特别是三级医院，从注重规模的发展模式，向注重内涵的发展模式转变，不断提高医院的发展质量。

二是继续提升基层医疗机构的诊疗能力和服务水平，特别是在紧密型医共体建设、特色专科和小专科发展及家庭医生签约服务等方面，提高医务人员的技术水平和参保人的信任度。

三是加强对大型公立医院门诊诊疗行为的监管，适当控制门诊规模增量。引导常见病、慢性病患者下沉基层，规范门诊诊疗行为和控制医药费用增长。

四是加快推进基层医保定点机构的门诊按人头付费，落实基层首诊制，在合理就医秩序下提高患者基层就医的报销比例，改革基本药物目录管理制度，提高基本药物的配置和使用水平。

清华大学医疗服务治理研究中心杨燕绥，于淼

用权益置换促进整合医疗

职工医保个人账户改革，减小医保个人账户盘子，用于增加医保统筹资金总量，这可以视作参保人权益的一种置换。在我国人口老龄化程度日益加深、医保基金减收的大背景下，进行这样的权益置换非常及时且意义重大。在改革过程中，一定要坚持区域资源整合与强化社区医护服务（现代初级保健）的基本原则，并通过权益置换医保、医药改革以健康为中心，实现高质量协同发展。

一是守住接洽“重症”的关口，防止三级医院门诊“虹吸”慢病患者。

根据改革要求，企业缴费的30%从计入职工个人账户，改为计入社会统筹基金，逐步将对健康损害大、费用负担重的“慢特”病、多发病、常见病门诊费用纳入统筹基金支付。在人均GDP超过一万美元和进入深度老龄化社会之后，按照世界卫生组织1978年阿拉木图宣言的规定，这类疾病属于“初级保健”的内容，应在确诊之后将大部分疾病管理工作纳入全专融合的社区医护范围，并在医生和居民长期合作中，使用合适的技术和药物进行治疗，以满足大多数居民的医护需求，而不是将他们纳入三级医院的普通门诊。

因此，要尽快改变让患者按照医院分级进行挂号、看医生、建病历、做检查的“分裂医疗”问题，实现整合医疗。

三级公立医院的定位是区域医疗体系的龙头。应当通过专科医生联盟（建议嵌入相互保险，实现利益相关）和基层紧密型医疗集团（建议建立医保总额付费指数），在赋能社区做好健康管理和慢病管理的基础上，接洽疑难重症。防止三级医院出现“人满为患”的现象，要优化区域内医护资源配置，并将其纳入地方政府的考核范畴。因为仅靠医保报销比例10%的差异是难以实现分级诊疗的，必须与地方政府责任挂钩，并逐渐取消三级医院的普通门诊。

二是实现财政资源和医保基金在住院、门诊和社区首诊的合理分布。

如今我国公立医院已逐步形成“建设靠国家、吃饭靠医保”的良性发展局面。应当建立政府部门绩效考核制度、财政对公立医院的投资严格按照各级医院的职责和功能进行配置。医保基金主要用于购买服务，并基于居民医护需求，在社会医护、医院门诊和住院治疗之间形成“正三角”的资金配置，在“十四五”期间实现社区40%，门诊20%。住院40%的目标。

权威声音  国家医保局副局长陈金甫

2000亿元与800亿元

2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元。这次改革以后，当期会有两千亿的基金用于加强门诊保障，真正用于患病者身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和支持医疗资源利用。是对基金使用效率的极大激活和提升。也是基金的“腾笼换鸟”。

按照测算和现在人均门诊医疗水平来看，这2000亿元基金中，有800亿元实实在在地投向了基层医疗机构。如果加上个人支付，至少可以新增1000亿元的基金资源来支持基层医疗机构。

改革有集合效应

门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力的提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。

一是门诊保障转化为共济保障机制。共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，而且也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。这一块投入是实实在在对基层医疗服务资源的支持。从这次改革来看，以前的共济保障对基层医疗机构产生的作用先不说。比如居民医保门诊统筹，基本上慢病都在基层医疗机构。职工医保通过这次改革，大致置换了2千亿的基金，这2千亿基金，按照测算和现在人均门诊医疗水平来看，应该说实实在在的800亿的基金投向基层医疗机构，如果加上个人支付，至少可以新增1千亿的基金资源来支持基层医疗机构。

二是对老百姓来说，还有制度红利，小病都能在基层医疗机构看了，不用跑腿到大医院看，对他来说，就医成本会大幅度下降。同时对整个国家资源配置来说，形成了在医疗资源配置总量不变的条件下的更优配置。这些都是这个改革对医疗卫生资源所发挥的杠杆作用、引领作用，同时也是提升作用。

三是随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。这里也有一些系统集成的改革措施，比如推进慢病健康管理，规范医疗机构在慢病诊疗行为，还包括支付方式改革，这些都会对基层医疗服务规范起到外部的监督作用和内部的激励约束作用。

（摘自4月22日举行的建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制国务院政策例行吹风会）

原标题：如何应对“门诊之变”

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