学好用好《条例》 开启医保基金使用监管新局

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来源：中国医疗保险

作者：王东进 中国医疗保险研究会

国务院已经公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），自2021年5月1日起施行。这是中国医疗保障制度改革发展中的一件大事，是医疗保障基金使用监督管理迈向法治化的重要标志。《条例》作为医保基金使用监督管理的“重器”，惩处欺诈骗取医保基金行为的“利剑”，无论是对于更好地维护医保基金的完整安全、促进医保基金合理有效使用、加大欺诈骗保行为惩处力度、保障公民医疗保障合法权益，还是对于促进中国医疗保障制度依法定制、依法施保、依法治保、增进社会公平正义、确保医疗保障制度稳健运行和可持续发展，都具有重大的现实意义和深远的历史意义。因此，我们必须高度重视《条例》的学习、宣传、实施；我们必须迅速行动、协同行动、创新行动、下功夫学好用好《条例》，开启医保基金使用监管新局。

（一）

医保基金是医保制度的生存之基、发展之源，是参保人的“看病钱”、“救命钱”，关涉医保制度的“生死存亡”和百姓的切身利益，理所当然地受到政府、社会和广大人民群众的高度重视和关切。同时，那些利欲熏心的不法分子和机构，也将医保基金视为谋财肥私的“唐僧肉”，总是绞尽脑汁、千方百计地欺诈骗保，非法攫取医保基金。

医保制度之所以被称作“世界性难题”，在相当意义上就是因为医保基金使用上欺诈与反欺诈的较量异常复杂尖锐。因为，医保基金具有许多不同于别的社保基金的特点，诸如基金规模大（我国每年医保基金收支规模在2万亿元左右）、使用主体多、管理链条长、信息不对称、不确定性大、风险点多，监管难度比其他几个险种（如基本养老、工伤、失业、生育等）基金都要大得多。

医保制度建立以来，从上到下都高度重视维护医保基金的安全，管住管好老百姓的“看病钱”、“救命钱”。国家医保局成立以来，更是采取了许多监管举措（如普遍检查、专项检查、飞行检查、鼓励群众举报等）严厉打击欺诈骗保行为。虽然也取得了一定成效，但由于思想认识、体制机制等多种制约因素的影响，特别是缺少专门的法律法规作为依据和保障，就总体而言，医保基金使用上的欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

2020年，医保部门与卫生等相关部门一起检查（包括自查）60余万家医保定点医疗机构，发现有40余万家（占总数的一半以上）存在程度不同医保基金使用方面的问题，追回“三违”（违规违纪违法）基金223.1亿元。

各地在检查、打击医保欺诈骗保的斗争中发现，一些不法分子和机构在经济利益的诱惑下，骗保的花样繁多，且不断变换形式和手法，由个体作案到团伙作案，由本地作案到跨区域作案，由线下作案到线上作案等等。一些定点医疗机构与不法分子勾结起来骗保牟利，甚至在一些案件中发现，“诊断是假的，病人是演的，病房是空的”。有数据显示，全国公安机关2020年就侦办此类案件1396起，追缴“三违”医保基金4亿多元。欺诈骗保手段有，挂床住院（如安徽省阜阳太和县东方医院等）、为参保人串换物品（如江苏张家港市泰华堂大药房等），虚构医药服务、伪造医疗文书、票据骗取医保基金（如江苏省苏州湄长诊所等）、违规收取费用（如山东济南历城区中医院等）、假冒参保人员就诊、住院或倒卖医保药品牟利（一些地方甚至形成“一条龙”式的倒卖医保药品地下市场）。有的医疗机构甚至采用返还往返路费，专门拉困难户人员“住院体检”等手段，套取困难户医保补助款。还有成立所谓“公司”，招募“病人”进行骗保活动，等等。总之，花样之多，为害之烈，医保基金损失之巨（有人估计，每年损失几百亿到上千亿元），令人震惊，心痛！

虽然医保欺诈骗保是令各国政府头疼的“公害”，也是长期未能根除的“通病”，其“底层逻辑”是经济利益的诱惑与人性中存在贪欲相结合，催生出的道德风险（甚至铤而走险）所致。深究我国如此严重的欺诈骗保问题的根源，除了“通病”，还有其“本土病例”的“病根”：譬如公众维护合法保障权益、反对非法欺诈行为的意识不强，主体责任不明确；相关领域改革不同步、不配套，未能持续深入推进“三医联动”，“各唱各的调、各吹各的号”而产生的体制性制约和机制性障碍；尚未形成制度化、常态化的系统集成、协同联防联控的医保基金监管体制机制和监管格局；特别是缺少医保基金监管的法治依据和法律法规保障，医保管理部门执法主体地位不明确，缺乏法律授权等必要条件和手段，即使面对一些手段翻新、作案猖獗的“三违”案件，也很难施以“霹雳手段”，感到“无助”与“无奈”。

问题导向，是我们深化改革所坚持的一项重要原则。问题也倒逼改革。严峻的医保基金监管形势和高发频发的欺诈骗保问题，必然“倒逼”相关医保法律法规尽快出台。所以，《条例》的出台施行是形势之需、大势所趋、人心所向，也是全国医保人期盼已久的“重器”和“利剑”。

（二）

为了加强医疗保障基金使用监督管理，根据现阶段中国医疗保障制度改革发展的实际和医保基金监督管理面临的严峻形势和存在的普遍性问题，在全面总结多年来深入开展医保基金监管、检查、惩戒等工作经验，并进行系统性归纳、规范性表述、制度性提升的基础上，审慎周详研究考量、吸纳集中各方智慧建议，制定出台了《条例》。这是我国具有开创性和里程碑意义的第一部关于医疗保障基金监督管理的行政法规。《条例》的出台和实施，标志着我国医保基金监管工作开始迈上依法监管、依法施治的法治轨道。因此，有充足的理由相信和预期，《条例》的出台和实施，必将为医保基金使用更好地坚持以人民健康为中心、保障水平与经济发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则，开启政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合新的医保基金监管格局，更好地保障基金完整安全，提升基金合理有效使用综合效能，切实维护公民医保合法权益，增进社会公平正义，促进医疗保障制度高质量可持续发展，让人民的获得感成色更足、幸福感更持久、安全感更有保障，发挥强大的法治效力。

《条例》分为五章（总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则），共五十条。内容丰富、内涵深邃、条分缕析、扼要简明、便于操作。其核心要义就是要织密扎牢基金监管的制度笼子，构建严密有力的基金监管体制机制。《条例》“亮点”纷呈，而最具开创性的“闪光点”和“创新点”是如下四个：

一是，开宗明义地表明医保基金使用监管的原则和目的。其原则是，坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民，进一步优化医疗保障公共服务，协同推进医药服务供给侧改革。其目的是，保障基金安全、促进基金合理使用、维护公民医疗保障合法权益，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。这就从立法的出发点和落脚点的高度阐明了基金监管的政治站位和使命担当。

二是，明确并强化了医疗保障机构、定点医药机构、参保人员等基金使用相关主体责任。特别值得关注的“亮点”是，首次具体明确了参保人员应尽的义务、责任和必须坚守的诚信。《条例》明确指出“参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益。”要求参保人员持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。如果将本人的医保凭证交由他人冒名使用，重复享受医保待遇，利用享受医保待遇的机会倒卖（转卖）药品等方式，骗取医保基金，将被暂停医疗费用结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员，其医疗费用联网结算可以被暂停，而暂停结算期间发生的医疗费用，将由参保人员全额垫付。这实际上就是从法律层面明确要求，医保基金使用监管必须夯实社会共同参与、人人参与、人人尽责的社会基础。

三是，突出强调构建系统集成、协同联防联控的基金使用监管体制机制和监管格局。《条例》首次明确提出构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监管体制，建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门协同联动、相互配合、共同发力的监管机制；在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同配套的监管机制，这样就从法定意义上明确构建制度化、常态化的全方位、立体式、织密网、发合力，齐抓共管、综合治理的强有力监管新格局。

四是，切实加大医保“三违”（违纪违规违法）行为惩处力度。《条例》明确规定，综合运用没收违法所得、罚款、吊销营业许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等手段，严惩医保“三违”行为；对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的医疗保障等行政部门工作人员，依法给予处分，等等。这就从法律层面清晰界定了医保基金使用不能触碰的“红线”。既赋予了医保基金使用监管者以“利器”，让基金监管手段长出 “利齿”，又对医疗保障等行政部门工作人员提出了明确要求和警示，务必忠于职守、尽职尽责，“手莫伸，伸手必被捉。”总之，只要把《条例》真正学懂弄通悟透，不折不扣地贯彻实施，就一定能开启医保基金监管，严厉打击医保“三违”行为新局，更加有力有效地保障医保基金完整安全、促进医保制度更高质量、更可持续发展。

（三）

法律法规的生命在于实施、在于行动。《条例》既已出台，并于2021年5月1日起正式实施，摆在我们面前的中心任务和关键步骤，就是如何学懂弄通悟透《条例》内容内涵、精神实质，不断提高领悟力、判断力和执行力，做到迅速行动、协同行动、创新行动和可持续行动，真正把《条例》各条各项落实落地落细，用足用活用好《条例》这本“经”，开启医保基金使用监管新局。既然这是一件大事，就应当“大题大作”。当前似宜抓好如下几个环节：

1.切实加强对医保基金管理工作的领导。各级政府应把落实《条例》、加强基金监管工作摆在更加突出的位置、予以更高程度的重视。县级以上人民政府应抓紧建立健全基金使用监管机制和联合监管执法体制。可以借鉴去年以来创建的应对新冠疫情的联防联控机制和部门之间沟通协调、密切配合的成功做法和经验，建立起医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安等部门职责分明、相互配合、沟通协调的议事规则、会议制度、情况通报和信息共享机制、案件移送等工作机制，为全面贯彻实施《条例》，做好医保基金使用监管工作提供体制机制和组织保障。

2.强化监管队伍能力建设，不断提升对《条例》的领悟力和执行力。常言说得好，“工欲善其事，必先利其器”，“磨刀不误砍柴工。”学好弄通悟透《条例》，是贯彻实施好《条例》的基础和前提。应在普遍深入自学的同时，可以分级举办学好用好《条例》的专班（当年实施国务院〔1998〕44号文件、社会保险法、工伤保险条例等，都采用了这种办法，收到很好的效果），进行系统学习、深入研讨、准确把握。并通过坚持不懈的努力，培养造就一支政治坚强、能力超强，既谙监管之道，又有监管之谋；既能学懂悟透《条例》精神实质，又有全面准确实施《条例》工作能力的监管专业队伍，这样才能将《条例》落实落细落地，“把正确的事做正确”。

3.加大医保知识（特别是基金监管知识）的公益宣传。要让广大人民群众都能知晓自己应该承担的义务和责任，既要当好“守信者”，又要当好“监督者”，积极主动地参与群众监督和舆论监督。应当运用多种渠道、多种工具、多种形式进行公益宣传和舆论引导（如《条例》应知应会问答、医保基金监管知识竞赛等），向广大参保者普及医保知识、基金监管知识，提升人民群众医保素养和参与监督的自觉性和主动性。历史经验证明，举凡关涉人民群众切身利益的事情，只有充分宣传群众、动员群众、让群众都明白它与自己切身利益的关系和自己应尽的义务责任，才会成为他们的自觉行动。这样，也只有这样，《条例》全面实施才会具有广泛而坚实的群众基础，才会汇聚成全社会共同参与医保基金监管的磅礴伟力。

4.建立健全贯彻实施《条例》，开启基金监管新局的绩效评估体系和评估机制。要充分发挥各级人大代表、政协委员的作用，还要引入社会组织、专业机构、新闻媒体和群众代表等，开展对《条例》实施情况和基金监管取得的实效，进行客观公正的评议、评估、评价。最好开展“第三方独立评估”（对脱贫攻坚绩效的评估就采用了这个办法），这样能有效避免“自说自话”和“自我感觉良好”的弊端发生，要将评估评价意见反馈主管部门（必要时还应向社会公布），不断总结经验、完善创新，持之以恒地抓下去，医保基金监管工作就一定会形成新的格局，《条例》确定的原则和目标就一定会实现！（ZGYB2021-5）

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