《医疗保障行政处罚程序暂行规定》 的八大亮点

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来源：中国医疗保险

作者：佛山市医疗保障局  黎展贞

6月15日，国家医疗保障局以第4号局令发布了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（以下简称《程序规定》），并将自2021年7月15日起与新修订的《行政处罚法》同步正式施行。这是国家医疗保障局贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的具体行动，也是规范医疗保障行政处罚行为，推进法治政府建设的重要举措。《程序规定》有八大亮点值得关注。

亮点一：全面推进依法治国，夯实法治医保的重要举措

制定统一规范的医疗保障行政处罚程序是党中央和国务院的要求。近年来，党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，针对目前医疗保障基金严峻的监管形势，相继出台了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，要求制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准以及强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法等。

今年2月26日，习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习时指出，要从立法、执法、司法、守法各环节加强社会保障工作，在法治轨道上推动社会保障事业健康发展。要加强社会保障立法工作，依法落实各级政府和用人单位、个人、社会的社会保障权利、义务、责任。要依法健全社会保障基金监管体系。

为贯彻落实党中央国务院相关要求，国家医疗保障系统第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行。《条例》在《社会保险法》对欺诈骗保行为进行处罚的基础上，增加医疗保障行政部门执法事项若干项。根据权责统一原则，法定职责必须为，各级医疗保障行政部门既面临着有法可依的“机遇”，又面对着执法能力亟需提升的“挑战”。《程序规定》将对贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范行政处罚行为，促进依法行政，保护公民、法人和其他组织合法权益起到重要作用。

亮点二：细化落实新修订《行政处罚法》等法律法规规定的重要体现

2021年1月22日，《行政处罚法》由第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议于2021年1月22日修订通过，自2021年7月15日起施行。新修订的《行政处罚法》做了诸多修改，并赋予部门规章更多的规范权限。此外，《行政强制法》《政府信息公开条例》《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》等法律法规规定在规范行政执法行为、行政执法信息公示等方面提出了新的要求。

《程序规定》根据要求，进一步规范了医疗保障行政处罚程序，进一步细化和完善了行政处罚程序中如法制审核、集体讨论等重点制度和关键环节。

亮点三：细化了医疗保障行政处罚案件从立案到归档的全过程规则

《程序规定》共7章62条，对立法目的、适用范围、基本原则、委托执法、管辖权与适用、普通程序、简易程序、执行与结案、期间和送达等内容作出全面规范，确立了医疗保障行政处罚案件的管辖原则，细化了调查取证及各类型证据收集、调取、制作和保存的具体规则，规定了案件审核的内容和意见类型，增加了案件办理相关环节的时限要求，提出了行政处罚决定相关信息公示的强制性要求。

亮点四：强化行政处罚的正当程序

正当程序是行政法的基本原则。正当程序的基本要求是任何人不能做自己案件的法官，应当保持中立、公正、不偏不倚；作出行政决定时，应当听取行政相对人陈述、申辩。《程序规定》规定了当事人依法享有陈述、申辩权。拟作出的行政处罚属于听证范围的，当事人还依法享有听证的权利。此外，完善了行政处罚回避制度，《行政处罚法》在第四十三条对回避制度作出简单规定，《程序规定》进一步明确了回避的具体实施程序。

亮点五：完善了医疗保障行政处罚管辖规则

《程序规定》确立了地域管辖和级别管辖的原则，地域管辖以违法行为发生地管辖为原则，同时，考虑到医疗保障异地就医行为的特殊性，规定了“医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理”。级别管辖规定了“上级医疗保障行政部门认为必要时可以直接管辖下级医疗保障行政部门管辖的案件，也可以将本部门管辖的案件交由下级医疗保障行政部门管辖”。

管辖原则在严格对标《行政处罚法》管辖原则前提下，考虑了便利医疗保障行政部门查处违法行为和便利相对人救济等因素，兼顾原则性和灵活性。

亮点六：明确了办案期限具体适用情形

《行政处罚法》第六十条规定，行政机关应当自行政处罚案件立案之日起九十日内作出行政处罚决定。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。《行政处罚法》也赋予了各部门以《规章》形式对办案期限予以进一步作出规定。

考虑到欺诈骗保及造成基金损失的案件涉及基金使用链条长，涉及各方主体多，收集证据工作复杂，案件处理中，往往还需要专家评审、听证、检测检验或鉴定等程序。《程序规定》第四十五条根据实际情况，在《行政处罚法》规定的办案期限上适当延长。关于办案期限的规定主要有四种情形，一是适用普通程序办理的案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。二是因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长三十日。三是案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过六十日。四是案件处理过程中，检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入前款所指的案件办理期限。

亮点七：明确了采集证据有关要求

为推进依法行政，新修订的《行政处罚法》等有关规定对执法人员提出了更高的要求，《程序规定》着眼于规范执法行为，对执法手段，证据种类，收集、调取证据提出了具体要求。另外，为适应互联网的需要，在互联网、云计算、大数据等快速发展的时代背景下，充分考虑了执法信息化等需求，增加了电子数据的收集与提取、电子送达等内容，进一步提高立法的前瞻性。

此外，《程序规定》明确了为查明案情，需要对案件相关医疗文书、医疗证明等内容进行评审的，医疗保障行政部门可以组织有关专家进行评审。

亮点八：明确了协助调查和及时移送有关职责

随着异地就医行为日益增多，跨行政区域案件随之出现，加强医疗保障行政处罚机关之间的相互协作，对于及时收集证据，降低执法成本具有积极作用。为此，《程序规定》第三十四条规定了“医疗保障行政部门在案件办理过程中需要其他行政区域医疗保障行政部门协助调查取证的，应当出具书面协助调查函。被请求协助的医疗保障行政部门在接到协助调查函之日起十五日内完成相关协查工作。需要延期完成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协查请求的医疗保障行政部门”。同时，根据及时移送的要求，《程序规定》第十二条还规定了“医疗保障行政部门发现所查处的案件属于其他医疗保障行政部门或其他行政管理部门管辖的，应当依法移送。”

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