打通“最后一公里”，这个国家试点城市将医保基金监管末梢延伸至村室

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医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其运行的可持续性直接关乎公众利益。但我国医疗保障基金由于涉及环节多、链条长、风险点多、专业性强且利益主体多，欺诈骗保的手段多样复杂且隐蔽性强，监管形势一直较为严峻。

为解决痼疾，国家医保局下发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（国保办发〔2019〕17号），确定基金监管方式创新试点。信阳市作为河南省智能监控建设唯一示范点城市，经过近两年的全力推进、精细实施，示范点创建工作取得明显成效。据信阳市医保基金监管智能监控项目组介绍，项目组旨在构建具有信阳特色的事前、事中、事后全流程的智慧医保监管平台，形成市、县、乡、村四级全覆盖的智能监管体系，争取在全国形成可借鉴、可推广、可复制的“信阳经验”。

构建智能“全监控”体系

2020年9月，信阳市医保局引入第三方合作力量，由平安医疗健康管理股份有限公司协助参与智能监管项目建设。经过前期的具体需求分析和业务调研工作，信阳市医保基金监管智能监控项目组确立以“急用、够用、好用”为基调的建设思路，着力构建全市智能医保监管系统，以实现对基金使用的监管和预警，保证医保基金安全运行。

构建一套智能“全监控”体系并非易事，作为基金监管的创新试点城市，信阳市医保局为该项目制定了一副“全景图”。

一是实现事后审核全覆盖。项目组对事后审核子系统功能与规则进行全面升级优化，实现5大类（医保经验、三目录依从性、合理用药、诊疗服务规则、检验检查规则）、44条规则和9542条明细的充分应用。据介绍，现已全部覆盖统筹基金支付的2841家定点医疗机构住院和门诊慢病管理，并实现在线查看结算明细单、医嘱、病案、手术、检验检查等信息，整个审核过程与医疗机构完成线上互动反馈。

二是建立智能监管知识体系。智能监管系统包括医学知识、审核规则、典型案例、医保政策4大基础知识库。医学知识库涵盖了临床诊断、手术操作、诊疗项目、药品知识、医用材料、临床路径等，共有70多万条知识库信息；审核规则库支持规则可拖拽、组件化配置，检查人员根据需要自行设置，已在现场突检时发挥即时性效应；典型案例库汇聚审核稽核典型案例，实现经验共享；医保政策库支持对政策基础信息的维护，通过结构化解读为规则制定提供政策依据。

三是进销存监管接入医疗机构信息化系统。对全市定点医药机构药品入库信息、损耗信息、库存信息、销售数据进行接入，持续获取HIS系统的进销存上传数据，动态掌握药品耗材信息，通过医保结算数据对比，及时发现药品耗材在流通过程中的串换、虚记等疑点问题，有效杜绝公立医疗机构虚增医疗成本、民营医疗机构欺诈骗保等行为，并为下一步招采数据的比对预留接口。截至目前进销存数据已上传30万余条。

2020年，信阳市医保局以基金监管规范年为切入点，扎实开展规范使用医保基金专项治理，建立和强化基金监管长效机制，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化。全市共检查定点医药机构1115家，实现了监督检查的100%全覆盖，涉及违规资金7557.17万元。其中，暂停医保服务协议67家，解除医保服务协议28家（零售药店），行政处罚117家，通报批评61家，约谈和限期整改1008家，追回“两定”医保基金本金5809.61万元、违约金96.3万元，行政处罚1048.45万元，追回参保人员违规医保基金602.81万元，持续捍卫医保基金安全。

打通参保“最后一公里”

显而易见，这些数据和成效的背后，是信阳市医保基金监管智能监控项目组不断在探索中创新，找到了具有“信阳特色”的监管模式。

打通了数据，更需要有场景。信阳市医保局用“接地气”的一招，真正实现了医保监控“数据互通，场景互联”。项目建设以来，信阳市医保局以基金监管落地思路与基层村室村医监管为创新点，将监管末梢延伸至村室，结合市内外先进的管理实践经验，分阶段逐步构建全流程闭环的监管体系，并辅以文化和教育宣导，培育医保诚信文化。作为国家医疗保障基金监管的试点城市，信阳市是河南省首个将基层村室村医管理做到标准化的地市，全市2800多家村镇诊所全部标准化建设，统一建筑外观、统一软件架构、统一村医标准化教育及管理。

在未来医保门诊统筹政策下，基层的监管将会成为首要难点，信阳市以智能监管信息系统为载体，将智能监管的触手延伸至末梢村室，真正打通与广大参保群众的“最后一公里”，切实提高群众的获得感与幸福感。

此外，事前事中实行“双提醒、双审核”机制，也有利于信阳当地医疗机构基于系统分析提醒结果，做到自查自纠。项目组介绍，该系统实行对医生医嘱处方、护士医疗计费的双提醒，实时审核、出院预审的双审核。据了解，事前事中子系统已在全市11家试点医疗机构上线运行，事前事中应用于住院和门诊慢病，涵盖了就诊、处方、治疗的全过程，现已启用事前事中规则38条，包括资格提醒、就诊提醒、药量提醒、诊疗药品适应症提醒等。2020年1-5月份，提醒量20余万条、遵从10余万条，遵从率为50.4%，同比提高11个百分点。

在大数据风险预警和基金监管分析的数据应用模块基础上，项目组建立分解住院、住院理疗、雷同病例、成群结队住院等大数据模型，对基金支出进行全方位、立体化的监测，并可预警、定位基金使用风险，使监管及时介入，同时具备违规场景挖掘及欺诈行为筛查能力，是持续提升监管能力的有力武器。通过多维、丰富的动态指标体系，支持同比环比及同级医疗机构比较，通过设定监控预警与关注阈值，按月度、季度、年度分析，对违反常识性异常、分析统计指标异常现象进行提醒。2020年共预警筛选出253家医疗机构，8259万元疑点信息。

下一步，信阳市将始终把维护基金安全作为首要任务，把准方向，突出重点，贯彻落实好《医疗保障基金使用监督管理条例》，出重拳打击欺诈骗保，强化监管规范使用医保基金行为，以实际行动维护参保群众的合法权益。

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