专访丨从“三医联动”出发，该如何深化医疗服务价格改革？
来源：中国医疗保险
作者：岳小林 北京宣武医院党委书记
5月21日，《深化医疗服务价格改革试点方案》经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过。会议指出，近几年，党中央部署推动一系列改革，通过取消药品加成、带量集中招采和加强成本控制，把药品耗材价格降下来了，老百姓负担减轻了，也为调整医疗服务价格创造了条件。至此，医疗服务价格改革作为医药卫生体制改革中相对较为复杂、具有挑战性的一环，也终于被正式提上日程，并将推动我国医药卫生体制改革进入新的发展阶段。
可以说，这是近两年药品改革“腾笼换鸟”带来了积极作用，更是“三医联动”的重要体现。但下一步具体怎么做，如何在现有公立医院制度体系下开展医疗服务价格改革，如何在提高医务人员待遇水平的同时不给人民群众增加医疗费用负担，如何实现相关部门的协调联动形成改革合力……诸如此类问题，都需要在顶层设计中仔细考虑。围绕这些问题，“中国医疗保险”（ID:zgylbxzzs）近日对北京宣武医院党委书记岳小林进行了访谈，这位曾在北京市药品监管部门、卫生部门、医疗保障部门均有过任职经历的“资深行业人士”，与我们分享了她对于医改的一些看法。
中国医疗保险：结合您多年来在药监、卫生和医保的不同工作经历，谈谈为什么过去“三医联动”长期被人诟病“联而不动”？
岳小林：
概括起来说，我认为造成这种局面的主要原因是相关职能的分散。机构改革前，“三医”涉及的内容分属卫生、发改、人社、药监等多个部门，比如医疗服务价格管理职能在发改部门，医疗保险管理职能在人社部门，医疗行为规范职能在卫生部门，医药产品流通监管在药监部门等等。这样导致一方面各部门改革思路、方向、目标不尽相同，没能很好寻找到契合点，结果造成“联而不动”；另一方面因职能分散导致没有哪个部门具备总体引导改革的能力，虽然都在深化改革，但各自为政，结果造成“动而不联”，很难形成改革和监管合力。所以说“三医”多年来的联动问题和这几个职能的过度分散有很大关系，随着改革进入“深水区”，面对“硬骨头”，这个难题亟待破解。
中国医疗保险：您认为近两年“三医联动”取得明显改善的主要原因是什么？
岳小林：
首先，党中央的重视，清晰、有力的顶层设计是有效深化改革最关键的因素。梳理近两年国家层面发布的指导文件可以发现，医改几乎是发文最频繁的领域，仅今年，就有公立医院高质量发展、加强药品监管能力建设、深化医疗服务价格改革等多个重磅文件。而且这些文件都是和目前医改动作紧密关联的，一环扣一环，改革路径十分清晰，这也充分证明百姓最关心的事情就是党中央要着力解决好的事情。
再就是抓住了症结。2018年的机构改革把此前分散在不同部门的职能整合到一个部门，组建了国家医保局，目的不仅仅是集中履行职责，更重要的是提升资源调控能力，引导资源配置，平衡利益分配。现在大家也看到，职能集合后，改革目标、方向进一步聚焦，医保的政策引领作用也越来越强，化学反应的效果开始呈现，价格、招采、医保、救助、监管等各细分领域的改革力度、推进速度都比原来提升了很多，最大限度的发挥了系统集成、协同高效的作用，“三医”开始“真联真动”“善联善动”。
中国医疗保险：这种“协调”和“联动”在具体实践中是如何体现的？
岳小林：
顶层设计层面，我们会发现《深化医疗服务价格改革试点方案》就是在医保基金较为充分地“腾笼换鸟”之后这个时间节点出的，很好地抓住了药品、耗材改革的“黄金窗口期”。这不仅是医保基金使用结构调整的重要一环，对于推动公立医院高质量发展也十分关键。
具体的制度实践层面，最典型的例子就是带量采购，这项工作在国务院的统一部署下，由国家医保局牵头开展的同时，药监部门、卫生部门也在质量保障、采购量落地保障方面通力协作，是“三医联动”的典范。此外，把医保基金的筹资、使用和管理等相关职能集合到一起，也为医保实施“战略性购买”创造了更好的条件。我在北京市医保局工作的时候就有亲身体会，带量采购过程中，因为药品采购职能和医保支付职能都在一个机构，所以落实带量采购的基金结余留用政策就更加顺畅，进而形成了“医改双循环”的良性格局——部门间建立了良好的大循环环境，同时医保部门内部也构建了腾空间、调结构、保衔接、重监管、善兜底的良性内循环。
中国医疗保险：在药监部门和卫生部门的工作经历，对您后来参与医保领域的监管工作有哪些启发？
岳小林：
我在医保部门工作的时间比较短，参与的工作有限，以国家组织药品集中带量采购的结余留用政策为例，谈谈自己的体会。比如我认为不能把国家集采药品的用量和医保基金结余留用政策做简单结合，在北京市医保局工作期间，我们对于医院超额完成的部分，并没有进行额外的基金激励。这种政策设计视角主要源自多年在药监和卫生部门做合理用药管理的职业习惯，我们希望通过科学的政策设计，引导医院充分发挥药师作用，在合理用药的前提下完成中选产品采购量，并将其融入到医院的大绩效中去平衡，而不是把经济激励和各科室的使用量直接挂钩，过度引导中选药品使用需求。
我体会，药监和卫生部门的工作经历让我形成行业思维，习惯关注医药产品安全有效和临床诊疗合理需求；医保部门的工作经历则培养了我的经济思维，增加了经济学视角帮助解决业务问题，将行业问题融入到经济社会发展全局去思考，更加注重各方利益的协调平衡，这样才能带动各方主动参与到改革中来。
中国医疗保险：医改的核心是“人”，近几年我国的改革显著提高了患者群体的获得感，那么与此同时，您认为应当如何提高医生在医改中的获得感？
岳小林：
这也是我非常关注的问题，医疗行业是知识密集型行业，“人”是核心竞争力，要想体现医疗服务中“人”的价值，我认为需要“内外兼修”。于“外”，需要依赖政府的改革，通过政策调整医疗机构收入结构，比如药品、耗材采购的改革，医保支付方式的改革，绩效考评体系方面的改革以及医疗服务价格改革等，通过改革提高医疗机构可支配收入的比例，让医院先能留的住“人”，再能为“人”提供更好的发展平台。于“内”，在国家政策改革的基础上，通过医院精细化管理，提高可支配收入的同时注重提高运营效率，比如让医疗机构的领导班子逐步建立经济学和管理学思维，更加重视运营管理，发挥好医院医保、物价、运营等各部门的作用，促进管理部门与临床科室的深度融合。
以宣武医院为例，我们会在每一个科室建立一个运营官，一般由每个科室的主任、副主任，或者是指定的科室秘书担任。运营官不仅要及时知晓政府相关政策，能够将政策的内容和意义宣贯到整个科室；还要了解绩效管理办法和科室运营情况，配合医院做好精细化管理，从而最大程度减少国家政策和医院的运营管理策略在科室和医生层面的消减，调动整个医院的协同运转。
中国医疗保险：《深化医疗服务价格改革试点方案》已经审议通过，结合您的工作经历，您认为对于即将开展的医疗服务价格改革，应当着重关注哪些方面？
岳小林：
第一，关注改革窗口期，这是价格改革很突出的特点，因其涉及各方利益，非常敏感，所以选择合适的窗口期至关重要。目前药品、耗材带量采购已经为医保基金“腾龙换鸟”做了充足的准备，可以说提供了推进改革的“黄金窗口期”，所以一定要加紧医疗服务价格改革步伐，建立科学的价格形成机制，厘清价格管理边界，理顺医疗服务比价关系，不断优化医疗服务价格结构。
第二，关注改革协同性，价格改革单兵突进非常容易出问题，要充分发挥政策合力，同步考虑改革对不同利益群体的影响。比如北京市在医耗联动综合改革的时候，同步提高了参保人员的住院最高支付限额，配套了困难群体救助政策，调整了精神疾病患者住院报销政策等，这些都为改革平稳落地提供了非常重要的支撑，很好发挥了减震器的作用。再比如在开展冠脉支架带量采购的同时，北京市和一些地区同步配套了相关病种的支付政策，给医院吃了一剂“定心丸”，赢得了各方的理解支持。
第三，关注改革前瞻性，在顶层设计和政策设计的时候，要充分考虑医疗领域的特点，这是一个技术更新迭代非常快的领域，尤其是一线城市，很多技术都与国际接轨或者已领先了国际水平，价格政策作为重要的经济政策，要做好谋划和引导。比如立项方面提高项目适用性，避免限定过细过多；程序方面简易便捷，优化审批流程，提高审批效率。我在医保部门工作的时候，发现医院存在的基金监管问题一方面是医院本身运营不规范所导致的，还有一部分是因为新产品、新技术没有及时立项所导致的，这点在大医院尤其凸显。所以我认为应当尽快畅通这个渠道，减少让医疗机构通过不规范的途径去解决这些问题的可能性，用“疏堵结合”的方式进一步加强医保基金使用监管。当然这个过程也一定要避免一些“伪创新”鱼目混珠，需要建立相应的工作机制和程序、决策团队和辅助团队。
最后，要清晰地认识到医疗服务价格改革比药品耗材的采购制度改革更难，一定要像国家集采一样建立科学的调整机制和容错机制，不断根据医疗机构的反馈情况对改革路径进行动态调整和完善。
中国医疗保险：您此前一直在政府部门工作，从今年开始出任宣武医院党委书记，这种身份转变让您对医院管理工作有了哪些新认识？
岳小林：
最直接的感受就是政府和医院之间也有“信息不对称”，有些政策确实需要在换位思考之后才能了解其中的症结所在，所以政府和医院之间要建立更通畅的信沟通息渠道。另外从医院的角度，一定要分析清楚问题的根源，并且不能只站在本科室、本医院的角度，而要从更广泛的医疗机构层面去思考如何让政策更合理，这样才能真正提出可能让政府接受采纳的政策建议。
另一个感受就是政策宣贯的重要性，我发现很多政策从政府到医院，再到科室和医生是层层消减的，对于政策的理解很容易产生误区。这和大家的关注点不同有关，比如政府关注的是医保基金使用的效率，院领导关注的是医院整体的运营发展，但到了科室和医生层面他们更关注学科排名、疑难手术等技术层面问题。这时就需要政府和医院共同做好政策宣贯，尤其在医院层面，要充分了解、吸纳政策内涵，将其转化为临床医生能够认可并达成共识的执行项目，这对于医院管理确实是一个不小的挑战。
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