从“一穷二白”到世界最大医疗保障网，医保改革已进深水区

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┃来源：南方周末

国家医保局成立以来，政策出台速度之快，覆盖面之广，远超预期，可用“目不暇接”来形容。仅以最近两月为例，我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》从5月1日起正式施行，《医疗保障法（征求意见稿）》于6月15日公布，第五批国家集采中选结果于6月28日正式公布……

回顾医保改革之路，中国医疗保障制度经过了从无到有、试点探索、全民覆盖、新一轮完善等发展阶段。制度架构从多元分割到逐步整合、保障体系从单一到多层次、保障责任从个人缺位到多方分担、保障对象从部分到全民普惠、管理体制从集体管理到社会化管理。

针对历次医保改革动因、特点、当前改革难点等话题，记者专访了中国社会保障学会常务理事、中国人民大学中国社会保障研究中心副主任仇雨临。

医改是全世界难题

记者：

2018年国家医保局成立以来，提出了医保药品目录调整、药品和耗材集中带量采购、支付制度改革、打击骗保等一系列政策，如何评价这些新变化？

仇雨临：

以往，城镇医疗保险（职工和城镇居民）与新农合分属人力资源和社会保障部、卫生部两大管理机构，托底性保障的医疗救助则主要由民政部门管理，管理部门较为多元。国家医疗保障局的成立，不仅终结了这种分割管理体制，更整合了医疗服务、药品耗材的目录确定、谈判采购等职能，通过一系列大刀阔斧的改革措施，初步形成了三医联动的态势，减轻了参保人费用负担，制度运行更加规范、医保基金使用更安全和高效。

记者：

对于中国这样的人口大国，建立一套兼具公平与效率的医保制度，困难和复杂在哪里？

仇雨临：

一般谈到老百姓的民生问题，包括住房、教育、就业、医疗等等方面，其中关乎人民生命健康的医疗问题是最核心的，也是最复杂，涉及内容最多的。

从全世界范围来看，医改都是难题，没有哪一个国家的医保制度是完美的，医疗保障水平相对较高的国家比如英国、日本、德国等，也都面临筹资难题，钱到底从哪里来？整体来说，能够把14亿人的社会医疗保险管理到当前水平，已经很不错了。但人民对更高质量医疗服务和保障水平的期待及要求会越来越高，我们还要不断地完善。

2020年9月，山东枣庄台儿庄实施高血压、糖尿病“两病”医保报销政策下沉，将医保报销由镇级卫生院延伸到村级卫生室。（新华社/图）

从“一穷二白”到世界最大医疗保障网

记者：

在计划经济时期，劳保医疗和公费医疗有哪些特点？取得了怎样的成就？

仇雨临：

计划经济时期，以企业为主要责任的劳保医疗和以财政为主要责任的公费医疗组成了城市的医疗保障体系。患者就医所需的诊疗费、普通药费、手术费、住院费等均由企业或财政单方负担。

在当时“一穷二白”的情况下，强调公共卫生预防和初级卫生保健，推动公共卫生治理、消除传染病等政策，让中国的人均期望寿命从中华人民共和国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，婴儿死亡率从中华人民共和国成立前的200‰左右降低到1981的年37.6‰。为提高国民健康水平作出了突出贡献，取得了可观的卫生绩效。

记者：

后来劳保医疗和公费医疗出现了哪些问题？改革的动因是什么？

仇雨临：

改革开放以后，医疗领域也阶段性地走向了市场化，在政府投入不断减少的情况下，这种几乎是免费医疗的模式，导致了需方过度利用医疗资源，医疗开支膨胀较快等问题。

另一方面，外部的市场化打破了长期以来生产、资源分配以及产品消费事先由国家进行计划的经济体制，而国有企业直接参与市场竞争，经济利润由市场交易决定而非财政的直接补助，劳保医疗的经费支出甚至成为企业的一种隐性负担。改革开放后，企业因职工年龄结构和经营状况的差别，在劳保医疗的负担上苦乐不均、部分企业的劳保医疗甚至名存实亡，职工医保缺乏公平性。各种因素导致了劳保医疗和公费医疗可持续性受到了挑战，需要作出适应性调整，城镇职工的社会医疗保险探索也正是在此背景下展开的。

记者：

“两江医改”是否城镇职工医疗保险制度改革的起点？它对后续改革产生哪些影响？

仇雨临：

其实自上世纪80年代初起，一些企业和地方就已经自发探索改革传统职工医疗保障制度，尝试做更大范围的社会统筹，实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等。一个企业负担不起，一个区域、一个行业或许可以。每个职工和企业都缴纳一点钱，参保的人数多了，就有足够的钱为有医疗需求的人进行支付。这就是社会医疗保险模式的雏形。

1993年，党的十四届三中全会提出，要改革职工的养老保险和医疗保险，要实行社会统筹和个人账户相结合，以文件形式明确了这个制度的路径与模式。以1994年启动“两江医改”试点为标志，中国社会医疗保险改革正式拉开序幕。

当时改革的最核心内容，是将原有的劳保医疗和公费医疗改为职工基本医疗保险，也就是社会医疗保险，以多方（单位缴费和个人缴费）责任分担、社会统筹和个人账户相结合、社会化管理为主要特征。这些改革经验，为1998年12月国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》奠定了基础，为后续全国职工医保的建立奠定了基础，同时也指导了后来的新农合和城镇居民基本医保制度。

记者：

从两江医改，到三明医改、罗湖医改……中国医保改革经过了哪些重要阶段？

仇雨临：

我认为中国的医保改革主要经历了三个阶段：首先是1994年到2009年，从职工医保扩大到新农合和城镇居民医保，制度上覆盖全民；2009年到2018年，新医改启动，医疗保障水平不断提高、城乡居民医保制度整合、城乡居民大病保险制度建立等，医保制度不断完善；2018年到现在，医保局成立，一系列改革组合拳，形成三医联动态势，医保改革和发展进入高质量发展阶段。

医保改革突破方向

记者：

伴随着人口老龄化的持续深入，未来医保基金是否将进一步承压？您认为应怎样保障医保基金安全平稳运行？

仇雨临：

筹资与待遇之间的调整机制有待进一步合理化，医保制度的可持续性面临挑战。目前，我们还没有建立起医疗保障筹资、待遇相挂钩的科学调整机制，只是提出“以收定支、收支平衡”，职工医保按固定比例征收，与工资水平挂钩；居民医保征收固定数额，更多是与地方财政实力挂钩。而现实问题是医疗保障待遇范围不断扩充、待遇水平不断提高，同时待遇需求又是刚需增长，这就使得医保基金支出刚性增长，“支”并不是完全依据“收”来确定，收支脱节。

此外，在人口老龄化的现实背景以及降费的政策窗口期下，医保的筹资来源也受到挤压。可见，在医保基金支出无法“节流”而“开源”受限的约束条件下，筹资与待遇的调整机制有待进一步理顺，从而保障医保基金的可持续发展。

记者：

中国医疗改革进入深水区，未来还有哪些方向需要突破？

仇雨临：

党的十九大报告指出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，具体到医疗保障事业，中国医疗保障制度发展的主要矛盾，已经转变为“人民日益增长的高质量医疗服务需求和不平衡不充分的医疗保障发展之间的矛盾”。公平与可持续，始终是医疗保障坚守的目标理念。基于社会保障制度不断完善、卫生健康事业从低到高的既定背景和未来目标，医保改革的发展重点将进入到从制度全覆盖到实际公平全覆盖，从聚焦数量扩面到关注医保质量提升与功能深化的阶段。

首先，仍存在部分未覆盖群体，在不同制度之间、区域之间、城乡之间仍存在固有的差异。因此制度发展，需要“补短板”，着力解决约5%人口未参保问题以及逐步缩小制度内部、制度之间、城乡之间和地区之间的差距。从长远看，在城乡居民医保制度和职工医保制度稳定运行的基础上，探索进一步将两个制度整合的路径，真正实现全民医保的统一；其次，经济发展、卫生服务体系与医疗保障制度之间具有极大的关联性，应继续强化“三医联动”机制，否则任何改革道路都是走不通的；最后，在人人公平之外，要稳定地保障病有所医，便依赖于医保基金的安全性，也就是可持续发展，否则参保人的健康保障便是无源之水、无本之木。

此外，国内的商业健康保险还没有发挥出重要的补充作用。目前，商业健康保险产品在保障人群的认定、保障责任的划分等方面还存在较大的不确定性和不足，与基本医保之间也还没有在保障对象、保障范围、保障水平等方面形成清晰的参保、结算等对接机制，其补充作用有待进一步挖掘。

原标题：医保改革已进深水区——专访中国社会保障学会常务理事仇雨临

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