不断深化医保改革 有效解除人民群众疾病医疗后顾之忧

来源：中国医疗保险

作者：王运柏  湖南省医疗保障局党组书记、局长

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，也是社会保障体系的重要组成部分。习近平总书记深刻指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”，明确了医疗保障制度的基本定位。湖南医保系统认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于医疗保障改革的决策部署，聚焦医疗保障领域发展不平衡不充分问题，围绕解决人民群众“看病难、看病贵”问题主动作为，精准发力，不断完善全民医保体系，推动医保事业高质量、可持续发展。

一、不断发展，全民医保体系建设取得明显成效

回顾20多年来的发展历程，湖南医保取得的最显著成效是实现了制度从无到有、覆盖面从小到大、保障水平从低到高，医保管理服务能力不断加强。

基本医保制度实现全覆盖

1998年国务院决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，湖南省于2000年4月1日在省直机关率先启动职工基本医疗保险制度改革，冲破了启动初期遇到的质疑和阻力，实现了从公费、劳保医疗等福利型医疗保障制度到基本医疗保险制度的历史性转变。把关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加医保作为改善民生的重要内容狠抓落实，共计争取中央补助资金45.4亿元，省财政安排资金2.75亿元，地方各级财政配套资金4.2亿元，将全省近100万关闭破产企业退休人员纳入属地职工医保，在全国率先全面解决关闭破产企业退休人员参加医保难题。还通过降低参保费率，从同级财政借资、社会保险补贴等多渠道筹措资金，较好地解决了困难企业职工参加医保问题。

2003年建立新型农村合作制度，由卫生部门负责管理，参合对象为全体农村居民，2008年实现了对农村地区的全覆盖。2007年建立城镇居民基本医疗保险制度，由人社部门负责管理，参保对象为城镇非就业人口。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。湖南省按照“一整合、六统一”（即整合管理职能、统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）的思路，整合了新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度，并于2017年初建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度，成为全国整合城乡居民医保制度工作实质性进展最快、最顺利的省份之一。

近年来，医保系统全力推进基本医疗保险制度全覆盖。全省参保总人数6726.44万人（其中职工医保990.14万人，城乡居民医保5736.31万人），参保缴费率达到97.2%。

医保待遇水平稳步提高

一是加强医保药品目录管理，把更多救命救急的好药纳入医保支付范围。将部分临床必须、疗效确切、价格昂贵，治疗周期长的治疗性药品纳入全省特药使用管理，明确医保支付标准。率先统一全省医院制剂医保目录，建立了谈判协商和动态调整机制，更好满足群众用药需求。

二是调整完善城乡居民大病保险政策，让群众大病敢治疗。统一并降低大病保险起付线，大病保险支付比例达到60%以上。统一了大病保险合规医疗费用范围，大病保险年度累计补偿限额最高为30万元。落实困难群众倾斜支付政策，将特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，大病保险补偿比例提高5个百分点。

三是完善城乡居民门诊保障政策，让群众小病有报销。在落实特殊病种门诊保障的基础上，从2020年起开展城乡居民医保普通门诊统筹，在基层医疗卫生机构发生的政策范围内门诊医疗费用，年度最高支付限额以内支付比例达到70%。开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入保障范围，限额内按照70%比例报销。

四是住院报销水平稳步提高，群众自负费用逐步减轻。职工医保住院政策范围内报销比例81.84%，实际报销比例69.38%；城乡居民医保住院政策范围内报销比例71.97%，实际报销比例58.12%。在脱贫攻坚期内，强化基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度梯次减负功能，贫困患者住院医疗费用综合实际报销比例达到86.39%。

医保管理服务能力不断加强

一是全面做实医保市级统筹。建立以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的医保市级统筹制度，基金抗风险能力显著增强。

二是率先开展抗菌药物专项集中带量采购。154个中标药品实行带量采购，显著降低了药品价格，在全国最低价基础上，中标药品价格平均降幅达到35%，最高降幅达到88%，每年可节省药费支出17亿元，患者用药负担明显减轻。

三是不断深化医保支付方式改革。在湘潭、郴州市深化DRG试点，两市试点医院的病案数据质量和医疗服务管理质量显著提升。将常德、益阳、邵阳市纳入国家DIP付费改革试点范围，探索将点数法与区域总额预算相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，促进医疗资源的有效利用。

四是加强基金监管长效机制建设。持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实守护好老百姓的“救命钱”。创新完善基金监管工作机制，积极引入医保基金社会监管力量，组建医保监督员队伍，探索建立医保、卫健、公安、药监等部门的协同监管机制，形成监管合力。全省追回医保基金损失及处罚金15.9亿元。

五是持续优化医保经办服务。大力推进医保经办便民服务，进一步优化异地就医直接结算服务。按照“四最”（即服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）、“六统一”（即统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）的要求，出台了全省医保经办政务服务事项清单和办事指南，努力解决医保民生领域“难点、堵点、痛点”问题，有效提高群众办事效率。

二、继往开来，不断深化医疗保障制度改革

历史昭示未来，沧桑成就正道。回首过往，湖南医保改革走过了当初的艰难岁月。特别是“十三五”时期，省医疗保障局成立以来，医保改革力度最大、功能发挥最充分，群众获得感显著增强，为全省决战决胜脱贫攻坚、全面建成小康社会作出了重要贡献。湖南全民医保体系建设之所以取得显著成绩，主要得益于“五个坚持”。

坚持以加强党的领导为根本

政治关乎大局、居于统领地位。全省医保部门旗帜鲜明讲政治，坚定不移加强党的全面领导，把党的领导贯穿到改革发展全过程。认真贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，坚决落实全面从严治党主体责任，不折不扣落实党中央、国务院和省委、省政府关于医疗保障改革的决策部署。以党建统领医保业务，做到党建工作和中心工作“两手抓、两手硬”，围绕中心抓党建，抓好党建促中心，着力解决医保领域群众最急最忧最盼的问题。

坚持以人民健康为中心

坚持以人为本，在医保管理实践中，逐步实现从关注钱向关注人的转变。习近平总书记强调，要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位。疫情期间，医保系统坚决做到“两个确保”：确保患者不因费用影响就医、确保医院不因支付政策影响救治。医保部门提前向医疗机构拨付医保基金10.55亿元，并及时做好费用结算。开辟药品采购绿色通道，有效保障了救治药品供应，为全省疫情防控作出了应有的贡献。

坚持以开拓创新为动力

始终坚持实事求是的原则，吃透中央精神，摸清我省实情，积极探索适合湖南实际的医疗保障工作路子。比如，借鉴国家组织药品集中带量采购和使用的招标规则，坚持市场机制和政府作用相结合的改革方向，确立“以药品集中采购作为新阶段深化医药卫生体制改革突破口”的思路，率先开展抗菌药物专项集中带量采购，在完善药品集中采购制度方面进行了一些有益探索。

坚持以问题为导向促改革

深入开展调查研究，真正通过调研了解掌握全省医保工作开展情况以及存在的突出问题。在医保市级统筹、城乡居民门诊保障、医药集中带量采购、打击欺诈骗保、医保扶贫、异地就医直接结算等方面采取有效措施，切实解决医疗保障领域人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。

坚持以加强能力建设谋发展

始终把能力建设摆在工作的突出位置，组织机构不断完善，经办队伍不断壮大，逐步建立起一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保干部队伍。为适应新形势新任务的需要，高标准建设全省统一、高效、兼容、便捷的信息系统，实现网络全覆盖，提高医保信息化、规范化管理水平，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保公共服务。

医疗保障是一项重要的民生工作。保障和改善民生没有终点，只有连续不断的新起点。虽然医疗保障治理能力和治理水平有了明显的提高，但是，对标中央和省委的要求，对比人民群众的诉求，湖南医保制度体系、保障能力和服务水平都还存在诸多问题和不足。下一步，全省医保系统将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记在湖南考察调研时的重要讲话指示精神，特别是对湖南“四个新”的战略部署，加快建成我省覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。聚焦解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，聚焦解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，不断深化医疗保障制度改革，增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感，解除人民群众疾病医疗后顾之忧。重点在完善医保“四个机制”（即公平适度的待遇保障机制、稳健持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制），强化“两个支撑”（即医药服务供给支撑、医保公共服务支撑），实现“三个统一”（即统一医疗保障制度体系、统一医疗保障待遇清单制度、统一医保信息化系统）中闯出新路子、展现新作为、彰显新担当，奋力谱写健康湖南新篇章，以优异的成绩向中国共产党建党100周年献礼！

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