专家视点：DRG支付改革已经做了哪些准备？未来还有哪些规划？

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┃来源：DRG变量

“回想2006年，北京才刚开始做DRG课题项目，知道DRG的人寥寥无几；转眼15年已过，反观现在，DRG已经迎来了‘空前盛世’。”

—— 郑杰

近年来，国家医保局大力推广DRG付费改革，希望通过支付方式改革，进一步强化医保标准化、精细化管理，促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动降低成本。进入十四五时期，国家进一步提出医院要向高质量发展，精细化管理迈进，医院保障制度改革与发展要在该期间逐渐成熟和定型。

以DRG付费为主的多元医保支付方式改革，是深化医保支付方式改革的重要的举措。该形势下，医保方是如何看待DRG支付改革的？他们为DRG支付改革做了哪些准备？未来对DRG支付改革又有哪些规划呢？

本文整理了北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰对DRG支付改革的相关解读，以供参考。

Part 1

刷新认知，正确理解DRG

郑杰主任提到，要将DRG支付改革理解为“合理分配医疗资源，建立机制有效引导不断优化医疗服务”。

也就是说，DRG并不是一个控费工具，它的存在是为把资源合理分配出去，而不是越省越好。另外，DRG机制并不是万能的，更需要理智冷静地看待和应用。DRG存在的意义，是一个真正的建立机制引导资源向优势的服务去集中的过程。

从医保方来讲，我国的DRG就是一个引导机制，通过这个机制加以经济杠杆让临床产生内生动力，主动的去除水分，达到标准化目的。在这个过程中，医保更倾向于金融的职责，且因为DRG的复杂性，只靠医保的经济杠杆无法达到医保目标，所以，DRG支付改革必须要和相关行业部门形成合力，才能让整个DRG体系得以良性运转，就比如需要卫生行业部门提供精准评价和精细化管理等。

此外，DRG也是一个分类法，将复杂繁多的临床行为简化，让我们更加方便。

Part 2

DRG控价不控量，适者生存

为什么说DRG是我们未来？郑杰主任提到，主要在于它既不极左又不极右。

医保管理既有倾向供方市场的，也有倾向需方市场的。倾向供方市场的就比如按项目付费，既不控价又不控量，结果产生“诱导过度服务”，资源承受不了；接着，医保管理经历了轰轰烈烈的控费时代，总额预付既控量又控价，结果又让医疗机构发展严重受限，久而久之服务不足，临床失去活力。

经过多次尝试，DRG产生了。DRG只控价不控量，每个病组都制订合理的标准控费，且在控价的同时，DRG又尊重了作为供方的医院，它鼓励医院提高服务和技术水平，吸引更多的病人。而对于医保方来说，病人相信医院，且愿意去医院，医保方则就把资源合理分配到医院。医院做了一例，医保方就兑现一例的价值；医院做了一百例，医保方就兑现一百例的价值。

所以我们说DRG存在的意义是一个真正的建立机制引导资源向优势的服务去集中的过程，具体体现在推动临床标准化，淘汰“劣质”，真正兑现临床价值等方面。

值得一提的是，DRG也有它“残忍”的一面，它会告诉医院管理者并不是所有的科室都是医院的强项，有的可能拉医院的后腿，这就要求管理者做出恰当的选择，劣势科室是否有必要存在。

“DRG的出现把医院‘弱项’放大，让医院管理者更加睿智地规划好医院未来，它是残忍的，创造了一个‘适者生存’的环境”，郑杰主任如此说到。

Part 3

CHS-DRG发展，更契合临床实际

前面我们总结了一些郑杰主任对DRG支付改革的理解，那我国的CHS-DRG到底是如何发展起来的呢？作为医保方，他们在这个过程中，扮演了哪些角色，又做了哪些准备呢？

回过头来看，近年来，作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具，DRG得到了政府部门和社会的广泛关注。国内各地也基于不同目标和场景，对基于DRG绩效管理和医保付费进行了形式多样的探索，形成了多个DRG版本，为推进DRG在中国的应用和实现医保DRG付费打下了良好的基础。

在各地多年实践基础上，汇流各个主流版本长处的国家正式版本CHS-DRG孕育而生。当然CHS-DRG也不是一蹴而就的，郑杰主任提到几个重要的时间节点：

2019年国家医保DRG付费技术指导组成立，设在北京医保局；2019年10月，医保部门找到中华医学会，并交给中华医学会来进行ADRG的分组，最终形成376组；2000年的时候启动模拟运行；2021年4月出版DRG付费经办规程；

值得注意的是，医保部门在总结试点城市模拟运行经验，再次听取中华医学会30个专业委员意见后，对分组方案进行了修订，2021年5月完成了CHS-DRG1.1版本的升级，ADRG仍保持376组（101个分组规则进行了调整），DRG进一步细化为628（带入最新年度数据重建4678个MCC、16595个CC），更契合临床实际。

Part 4

优化临床路径，提高病案质量

除了上面提到的重要节点外，医保部门还做了哪些DRG付费准备工作呢?

1、动态调整机制：初期每年一次，将更契合临床；

2、城市个性化分组：在ADRG分组不变的前提下，鼓励有条件的城市带入本地病例数据，制定个性化细分组方案；

3、权重费率测算：暂不进行人为调整，承认现状，平移历史费用制定病组支付标准；坚持同城同病同价；

4、新药新技术除外机制：对疾病整体治疗成本影响较大的新药和新技术应制定规则暂时除外据实支付，待临床数据积累到一定程度后再对其研究入组方案；

5、极值病例除外机制：入组后，病例实际费用与病组支付标准差距较大的（极高或极低）应制定规则除外据实支付；

6、年终清算机制：以医院为单位，建立结余共享、超支共担的年终清算机制，进行政策性纠偏；

7、建立DRG信息平台：构建本地DRG信息平台，实现医院间病组付费信息共享，帮助医院改进管理。

而对于医院来说，郑杰主任强调，医保方需要医院拿出态度，初期做到两点，第一优化临床路径，第二提高病案质量。

简单理解就是：在DRG到来之时，医院管理者需要思考，有哪些是可以压缩水分的？优化临床路径后的盈余，医保一定会兑现。此外，除了临床做得好，病案也要编得好。编低了医院损失，编高了，无法实现价值，甚至还可能被判定为骗保。所以，优化临床路径和提高病案质量对医院来说至关重要。

最后，郑杰主任总结到：“截至现在，我们的医保改革走过了两个里程碑，第一个是2010年由后付制向预算管理转变，是一次质变。第二个是2021年由粗放式转向精细化转变，这次是量变，是提高效率的工具。未来，我们更有理由期待医保改革的下一个里程碑，做好DRG，但不局限于DRG。第三个里程碑会比DRG更有意义，就是由治疗支付向健康支付转变，将是医保改革的另外一个质变，意义更大。”

DGR支付改革路线规划，三年三阶段，顶层设计2019年完成了，模拟运行2020年也完成了，2021年为收官之年，整体也进展顺利。DRG付费大时代已经来临，期待医保DRG支付改革的下一步，也期待祖国山河改革试点一片“红”！

声

明

本文源于北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰在“2021 DRG•中国医院精细化管理与发展论坛”的相关观点，话语解释权归原作者所有，如有侵权，请联系删除。

原标题：医保视角下的“DRG支付改革”，2021年这些认识得刷新！

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