访谈丨三方面策略，助力公立医院抓住DRG/DIP支付方式改革机遇
来源：中国医疗保险
作者：顾雪非 国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任
依据国家医保局的数据，以病例组合（Case-mix）为思路的疾病急性期住院医疗服务供方DRG/DIP支付方式改革，已在不到三年的时间内覆盖了我国2/3以上的地级城市。支付方式改革的影响，正以前所未有的速度和力度在全国范围产生效应。作为改革中最核心的利益相关方，公立医疗机构如何在高质量发展的背景下，抓住支付方式改革所带来的改革机遇，在医疗服务提供模式、经济运行模式和内部管理模式方面同步取得改革成效？针对此问题，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）与国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非展开对话，他从3个方面提出策略，对公立医疗机构该如何应对DRG/DIP支付方式改革给出了建议。
中国医疗保险：不论是DRG还是DIP，现今这两种医保支付方式改革中的“双引擎”都对医保部门和医疗机构提出了更高的要求。请问，作为改革的主力军，公立医院应该做哪些准备？
顾雪非：
首先是加强与医保部门的互动。基于病例组合的支付方式改革需要高质量的数据支撑，因此客观上要求医保行政部门、医保经办机构与定点医疗机构在基础数据准备、医保总额及分项预算、支付方式标准形成等方面都必须保持有效的沟通与互动。
一是提高病案质量，夯实支付方式改革基础。病案首页数据是构成医保结算清单数据的基础，医疗机构按照国家医疗保障局的数据标准上传相关数据至医保经办机构，并接受医保经办机构对出院病例工作量（分组病种与权重分值）的反馈，完成医疗医保双方的基础数据交互。公立医疗机构在病案首页质量，特别是疾病编码、手术操作编码等重要数据编制方面需要加强质量控制，准确将患者的患病情况及医疗干预措施等诊疗实践映射至数据段，从而形成病例组合支付可靠的数据基础。
二是积极参与支付单元和支付标准的形成过程，共同推动改革。医疗保障局通常是基于当地的住院医疗服务费用历史数据，来测算病组/病种的相对权重和分值，但历史数据是基于不合理的定价和按项目付费机制下的结果，且医疗服务的技术难度、复杂程度和资源消耗并不是绝对的正相关的关系。所以“存在的不一定合理”，需要对其进行调整，需要公立医疗机构的专业人员对疾病相关分组和权重/分值体系给予专业性的建议。目前一些地方在权重调整时，已经探索建立了医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，对于完善形成科学合理的支付标准十分有益。事实上，协商谈判机制的完善有利于推动支付方与服务提供方之间从“非合作博弈”转向“合作博弈”，这也是医保多元治理机制的重要体现。医疗机构应积极与医保部门互动，应积极参与到总额增长和分项预算、支付单元和支付标准的形成过程中。在区域点数法总额预算和DIP等按病种分值付费模式下，统筹区域内的医疗机构之间亟需建立信息共享和协商共治机制，以避免追求相对额度激励机制下分数快速贬值的“囚徒困境”。
中国医疗保险：DRG和DIP作为支付方式改革工具，在实现基本医保住院医疗服务支付以外，也为住院医疗服务的标准化管理提供可实践的应用工具，可以推动医疗机构内部进行精细化管理。在此方面，您有什么建议呢？
顾雪非：
医院应推动内部管理模式变革。按项目付费机制下，只要价格高于可变成本，医院即可通过提高服务数量来维持运行。基本病例组合的支付方式，要求医疗机构注重成本控制，减少不必要的服务，缩短住院天数，提高病组的技术效率和医院整体的资源配置效率。围绕DRG/DIP所提供的改革契机，公立医疗机构应该推动整合医院内部经济运行和业务运行，将医疗服务提供与机构经济运行打通，构建基于高质量发展的住院医疗服务绩效体系。具体包含场景、数据和价值“三通”的组织、信息化和机制建设策略。
一是构建场景联通的组织策略。在传统管理模式下，医院内部业务科室和各职能部门的管理存在很大程度上的割裂。引入DRG/DIP支付改革后，医院应逐步建立联通每个患者住院医疗服务场景的组织策略，将医务、质控、病案、信息、医保、财务等职能部门在围绕为患者提供适宜的医疗服务这一框架下进行整合，由同一分管或主管领导主抓。或者，为优化医院整体的资源配置效率开展更为彻底的改革，对内设部门进行整合或重组，构建以疾病治疗流程为基础的医院组织构架，推行日间手术、多学科诊疗、中心化服务等新型服务模式。
二是推动数据互通的信息化策略。在组织准备完成后，除了要求临床一线、业务科室以及职能部门各司其职以外，核心是打通各部门之间的信息壁垒，围绕住院患者，实现从临床端到收费/支付端的数据通路，进而服务于各科室、部门的业务需求，包括服务提供质量、效率、费用构成与医保结算进度、成本核算以及绩效考核、薪酬分配体系等。数据互通将避免医院内部各部门之间的数据孤岛现象，将进一步为推动公立医疗机构形成合理的绩效考核体系和内部薪酬分配机制奠定基础。
三是重塑价值贯通的机制建设策略。公立医院高质量发展要求医疗机构切实转变既往粗放型发展模式，转向内生性、精细化的发展，挖掘业务潜力，尊重医务人员的技术和劳务价值。在DRG/DIP支付方式改革背景下，公立医院需要切实建立起符合高质量发展的机制设计，形成“优劳优酬”的考核和分配机制；从服务数量为中心转变到以诊疗质量和效率为中心，将优质适宜的服务提供价值与医务人员的薪酬分配机制关联起来，建立更加有效的内部分配模式，实现“激励相容”。
事实上，这些改革策略和公立医院高质量发展、绩效考核的要求在大方向是一致的。
中国医疗保险：要“建立更加有效的内部分配模式”，是不是要求医疗机构要更加关注自身的成本呢？毕竟医疗成本越低，意味着医疗机构能在新的医保支付方式改革规则中获得更高的收益，可供内部分配的资源也更多。
顾雪非：
的确如此，在DRG/DIP支付方式改革背景下，在公立医院高质量发展的趋势中，对医疗服务成本的关注达到前所未有的高度，医疗服务成本将真正对医疗服务的质量、效率，以及医务人员的薪酬产生重要影响。第三个方面的策略也基于此展开，即开展新的成本核算和诊疗路径策略。公立医院需要抓紧对住院服务的成本进行摸底和测算，以应对支付改革所带来的系列影响。
一是以病种/病组为单位核算医疗服务成本。应改变以科室为单位进行核算的，转为以病种/病组为单位核算医疗服务成本。这是医院对自身情况进行诊断、确定医院发展战略和改革举措的基础，也是前述医院和医保部门互动从而不断调整优化分组方案和支付标准的基础。
二是以合理成本和质量标准为基础，制订病种/病组的标准诊疗路径。以为患者提供适宜的医疗服务为目标，基于成本核算结果以及临床一线专业判断，建立医院内部病种/病组标准诊疗路径，进而对临床一线医务人员的诊疗行为提供基于质量标准和成本导向的引导，帮助医务人员尽快转变以往基于按项目付费机制下形成的诊疗服务习惯，适应新的服务提供模式。这里需要特别强调质量标准，否则我们可能从一个极端走向另一个极端，仅仅关注成本不是医改的本质。
DRG/DIP支付方式改革的快速推进将对公立医疗机构的服务提供模式产生越来越大的影响。在当前的时间点，各地改革的进度尚不统一，且各地的改革措施也存在本地化的特点与实践特征，公立医院需要尽快行动起来，积极应对和拥抱DRG/DIP为代表的医保供方支付方式改革，并以此为契机推动现代医院管理制度不断发展完善，以及高质量发展目标的实现。
（特别感谢武汉大学政治与公共管理学院孙杨老师对探讨话题和对策的重要贡献）
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