DRG正式付费近半年，稳定运行，他们是怎么做到的？

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┃来源：DRG变量

随着国家医保局成立，支付制度改革的号角也随之吹响，全国各地区掀起了一股支付制度改革的新浪潮。

江苏常州，作为历史悠久的文化名城和全国制造业的龙头地区，依托医保坚实能力储备和敢为天下先的担当意识，全局上下一心积极响应国家局的号召，自2019年便积极进行筹备，投入到医保支付制度改革的洪流中，被评为江苏省级DRG试点。

在经过了2年多的打磨储备后，常州市医保局在2021年1月1日进行了正式付费，至5月15日已顺利运行近半年，期间结算结果符合模拟预期，16家试点医院反映良好，付费过程稳定。至此，常州现阶段的支付制度改革工作宣告初步完成，那么，常州医保局为了这“初步完成”做了哪些工作呢？

理论基础：各级专家全程指导，多学科专家参与，保障实施

2020年6月国家局颁布了CHS-DRG分组方案，然而DRG作为一个舶来品工具，其在国内的应用以及长期影响，各地区均无实际操作经验。

为保证改革过程中各个环节施行准确、顺利，常州局聘请国家级支付改革专家组6人，联合省市级医保专家6人，各学科临床专家、学科带头人百余人成立了常州医保支付改革智囊团，为本市支付模式改革进行全程指导。

值得一提的是，常州局自身医保人才储备力量强大，拥有国家级支付改革专家1人，省市级专家4人。

共识革新：统一认识，形成改革共识

自2019年年初江苏省局明确了常州市开展按疾病相关分组（DRGs）省级试点。市委、市政府对该项改革高度重视，自2019年起将其列入市委深改项目，成立了由分管秘书长为召集人的联席会议，明确由医保、财政、卫健、人社等部门参与研究协调推进，为常州医保支付制度奠定了“多方联动、统一步调”的改革基调。

常州医保局作为支付制度改革的主导方在改革伊始就深刻意识到，在面对DRG这个以统计学为理论核心的工具时，重点关注分组测算等数据统计结果与实际医保业务之间的存在不对称性是确保支付制度改革的而首要问题，同时考虑各医院除了应匹配相应人力物力资源外还必须对新支付制度的了解达到一定深度这两类支付改革需要解决的最根本问题。

基于这个认识，常州医保局对支付制度改革中的重点环节，对DRG分组、定额合理性，结算方式制定与影响，编码填写规范及特例解析，支付制度改革的监管，支付制度改革对参保人的影响、新支付制度如何襄助中医发展等重点热点命题进行了多轮研讨、论证、培训、研讨。范围覆盖16家试点医院以及其余非试点医院，各医院各学科参会专家120余人。

除了专家会议沟通，还建立了支付改革沟通群，医保局以服务者的姿态，为医院提供了能随时进行专业解答的沟通渠道，涉及分组、编码、业务各方面问题答疑量超过100人次/日。

稳扎稳打：以支付制度平稳过渡为首要目标

常州医保局作为支付制度改革的主要负责方，在改革初期便定下了“先试行、后评估、再应用”的原则，分三年稳步推进，在首批16家二级以上医院试点积累充足经验攻克重难点，试点成功的基础上，到2022年在全市所有医疗机构全面推广以DRG付费为主，其他支付方式为辅的建设原则。

在试行阶段，常州市医保局支付制度改革主要负责领导始终倡导以“时间服从效果”、“先进技术与专业经验并重”为本市支付制度改革原则，要求本市支付制度改革小组对改革工作的推进务求“夯实基础、实事求是”。

以历史数据提取标准、数据治理方案，分组方案论证、结算办法制订四项改革初期重点工作为例，常州市医保改革工作组依托平安医保科技先进的大数据政策模拟工具，为国家级及本省市专家提供详实依据，经过6个月的反复讨论、模拟、修改，打磨出了一套“符合国家建设标准，契合常州实际现状”的DRG支付体系。

自2021年1月1日实际付费以来，入组率达到99.7%，总体费用与模拟预测结果总体差异小于5%，经各级专家评估，常州市医保DRG支付改革方案符合国家局DRG建设要求，方案设置合理，适宜应用当前方案进行医保支付。

未雨绸缪：新支付制度配套监管体系打造

“DRG支付工作稳定展开不是常州支付改革工作的及格线，只有支付与基金监管同步发展，才是用两条腿走路。”医保局相关负责人在2019年10月召开的常州支付改革质询会上如是说到。

面对DRG支付模式下基金监管侧重点、技术手段带来的变化，常州医保局，医保支付改革智囊团与平安医保科技紧密联动，通过对DRG支付模式下基金支付的风险点进行系统性的整理论证后，认为平安医保科技智能监管平台功能可全面覆盖DRG的基金安全监管业务需求。

针对当前业界视为监管难点的分组高靠行为，住院标准不达标行为，费用转嫁行为三座大山，常州局选取了1041个大数据模型对结付病例进行逐个筛查，自2020年6月智能监管工作试运行计算，经审核系统抓取疑似违规病例约4500例，平均月疑似违规病例370例。

经人工复核后，违规病例数共计4000例，审核模型查准率近88%。有效的遏制新支付风险下高靠、不合理住院、费用转移等影响基金支付稳定的安全隐患，提升了审核工作效率，促进了基金合理使用，保障了参保人的切身利益。

分条析理：医保多维度绩效评价体系

医保数据化、信息化是支撑DRG支付改革的硬性条件，随着改革工作的逐渐深入，以重点指标为重点的粗犷旧有管理方式，无法支撑DRG的发展、更无法支撑未来国家医保局所倡导的综合支付下医保管理精细化管理。

常州医保改革小组极为重视数据应用，通过平安医保科技的多指标综合评价系统，搭建了用于评价医院服务能力，医院高低价值医疗输出，基金使用效率对比等数据评价模型，摆脱了以往单纯以药占比、平均住院日等僵硬指标的医院基金使用效能评价，依托数据能力让医保管理者可以从参保人受益、医院能力特征多角度的对医院使用基金的行为进行分析，进一步保证基金分配的公平公正。

开拓创新：精细化预付制工具探索

自2019年起常州进入DRG预备期，在模拟运行阶段常州医保发现DRG支付方式虽然确实解决了医保基金的不合理老大难问题，但是所有事物都是双刃剑，由于DRG支付工具的自身局限性，仍然存在可能导致不适宜DRG特殊支付的情况。如被业界普遍达成共识的康复病例、精神疾患病例不适宜DRG支付，又如中医院病例广泛存在中西医治疗并行造成成本升高的情况等。

常州局积极开展创新支付模式研讨，在不适宜DRG支付的康复、精神疾患病例方面，当前已开始对康复病例、精神疾患病例数据进行分析并与预备与专家进行研讨，寻找是否存在形成专用于康复、精神疾患病例支付工具的可能性。其次，对于扶持中医药应用病例，常州局在组织了省级、市级专家进行了应用中医药相关病例的研讨。

结语：“过硬的基础，才有资格谈未来”

江苏省医保局及省局专家组充分肯定了常州市DRG试点工作，严格执行国家CHS-DRG标准，高度重视组织领导，建立医保与医院协商谈判机制，抓住时间节点高标准的推进DRG改革。在得了省局专家领导的认可后，“常州模式取得了一点成绩，但是不能骄傲，我们常州医保人应该明白，过硬的基础，才有资格谈未来。”常州市医保方式改革负责领导如此说到。

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