国家医保局：基金监管下一步工作，从这3方面入手

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┃来源：国家医保局 杨梓整理

2020年全国基本医保参保人数达13.61亿人，参保率稳定在95%以上，基本医保基金收入2.48万亿元，支出2.10万亿元，职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%和70%左右。医保服务关乎亿万参保群众的切身利益，安全、平稳、可持续运行的医保基金是医保服务提质增效的有力保障。国家医保局在近日公布的一份人大代表答复当中，对近年来医保基金监管工作进行了总结，同时也明确了下一步工作方向。

一、建立完善医保部门主导，多部门参与的医保资金监督和管理联动机制

国家医保局一直高度重视医保工作与卫生健康、市场监管、公安等部门的协调，逐步建立和完善了部门联动机制。

一是在基本医保政策完善、医保目录调整、医疗服务价格管理、集中带量采购等工作推进过程中，注重医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，推动改革系统集成、协同高效，相关文件起草过程中按照各部门职责分工，充分征求财政、审计、公安、卫生健康、市场监管、中医药等部门的意见，确保政策制定的科学性、合理性。

二是按照党中央、国务院关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的决策部署，国家医保局加强与公安、司法、卫生健康、市场监管等部门协调，积极参与医疗卫生行业综合监管。

三是加强部门协作，联合开展打击欺诈骗保专项治理行动，有效维护医保基金安全。自国家医保局组建以来，连续四年开展打击欺诈骗保专项治理行动，协同卫生健康、公安等部门积极参与，探索协同执法、联防联动和行刑衔接等工作机制，持续构筑打击欺诈骗保工作的高压态势，维护医保基金安全。

四是探索与市场监管部门建立制度化、长期化的监管合作机制。在医药价格监管、医疗领域反商业贿赂和其他不正当竞争行为、打击药品垄断、医药信用监管等领域，积极与市场监管部门开展互动和信息交流，并在联合执法检查、共同研究医药价格和医保政策重大问题等方面开展协作，探索建立常态化监管合作机制。

下一步，国家医保局将继续在医保基金监管以及各项医保管理工作中，加强与卫生健康、财政、审计、公安、市场监管等部门的协调联动，推进医疗保障工作科学健康发展。

二、完善医保管理和监督法律体系和配套政策

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，国家医保局成立以来，积极推进医保基金监管制度体系和执法体系建设。

一是推动出台了《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），提出到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局的任务目标，明确了医保基金监管体系改革的重点任务和制度保障，为推进医保基金监管体系建设打下坚实基础。

二是推动《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）出台，并于2021年5月1日正式实施。《条例》是关于医疗保障工作的第一部法律法规，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，对医保法制化建设具有里程碑意义，将有力推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平，更好实现病有所依的目标。

三是出台《条例》相关配套政策，完善医保基金监督管理制度体系。先后出台《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例释义》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等配套政策，全面提升基金监管法制化水平，完善基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等规范标准。

下一步，国家医保局将进一步做好《条例》的宣传贯彻工作，继续做好《医疗保障基金使用监督管理条例释义》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》出台工作，进一步完善医保监管相关配套法规和政策，推进医保基金监管法制化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

三、借助信息化、大数据等技术手段提升医保管理精准性，完善医院监管机制

国家医保局自成立以来，积极推进医保信息化工作，为加快形成自上而下的全国医保信息化“一盘棋”格局，医保部门正在全力推进统一、高效、兼容、便捷、安全的国家医保信息平台部署应用工作，加快建立全国统一的医保信息平台，实现医保管理的信息化。国家平台包括医保智能监管子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、宏观决策大数据应用子系统等在内的公共服务、经办管理、智能监管、分析决策四大类14个业务子系统，通过大数据精算分析技术，助力提升医保各项政策科学决策和基金精细化管理，全面支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。目前，国家医保信息平台已投入使用，已在广东、青海、河北、海南、贵州、甘肃、新疆、重庆、湖南、天津、吉林等省份多个地市上线应用，总体运行平稳、高效。

为推进大数据在医保监管中的应用，国家医保局加快部署医保智能监控子系统的建设和实施应用，完善智能监控体制。主要工作包括：推进医保智能监控知识库和规则库规范化建设，实现全国标准统一，线上线下一致，并动态更新。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。稳步推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管的精准化、智能化水平，积极探索将DRG、DIP等支付方式、“互联网+医疗”等新型供给方式、长期护理保险、医保参与支持商业医疗保险，纳入智能监控范围，有效规范医疗机构医疗服务行为，切实维护医保基金安全。2020年，全国借助智能监控追回基金249亿元，极大提高了基金监管效率，促进了医药机构主动规范医疗服务行为，合理使用医保基金。

下一步，国家医保局将继续加快推进全国统一的医保信息平台建设，进一步加快医保智能监控子系统的落地应用，加强对医保大数据的挖掘应用，提升医保监管的精细化、智能化水平，有效规范医疗机构医疗服务行为，切实维护医保基金安全，助力医院高质量发展。

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