深入推进医保经办数字化转型的思考

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┃来源：中国医疗保险  海韵

医保经办数字化转型既有阶段性成效，更有深入推进转型的必要性和紧迫性。

数字化在医保经办中的应用进展

1.从“卡时代”进入“码时代”

当人们还在为“一卡通”的高效便捷而津津乐道时，一种更加便捷高效的结算手段——医保电子凭证诞生了！参保人申领激活后，在自己的手机上点几下，即可实现就医挂号、医疗费用结算、药店购药等项需求。这在过去想也想不到的事情，如今却变成了现实。

2019年11月24日，全国医保电子凭证首发仪式在济南举行。这个仪式如同“动员令”“冲锋号”，各地积极响应，进展可喜。目前，全国参保人员均可激活医保电子凭证，全国全渠道激活用户已超过6.3亿，31个省份已经支持医保电子凭证就医购药，接入定点医疗机构超17万家、定点零售药店超30万家。参保群众就医购药由“刷卡办”变为“扫码办”，被媒体称为由“卡时代”进入“码时代”，也有人称为“无卡时代”。这就是医保经办数字化转型的一个实例，说明代表信息技术发展新阶段的数字经办已经走进医疗保险经办服务、走进我们的生活。

2.实体大厅经办与“一网通办”并行

人们将医保事项“一网通办”称为“网上大厅”。在医保经办系统，“网上大厅”越办越大——参保人走到哪里，“网上大厅”就延伸到哪里。

以参保人异地就医为例。过去，异地安置退休人员、常驻异地工作人员、因病情必须到异地就医的人员等群体，在异地就医前要到参保地经办大厅办理备案手续，现在通过“掌上办”“网上办”就可以完成备案了；过去参保人异地就医后，要拿着一大叠发票，回到参保地经办大厅办理手工报销，今天在就医地的联网医院就可扫码结算，个人只需支付本人应负担的少部分医疗费用，而且异地就医直接结算正在由住院费用向门诊费用全面拓展。据统计，截至2020年底，在国家平台备案跨省住院的参保人员达771万人，累计结算的人次达724.83万，医疗总费用1759亿元，其中医保基金支付1038.43亿元；开展门诊费用跨省直接结算试点的12个省份，从2020年9月28日国家医保局和财政部发出试点通知到年底，直接结算累计达到301.93万人次，医疗总费用7.46亿元，其中基金支付4.29亿元。这两组数据说明，随着住院和门诊费用跨省直接结算的实施，数以千万计的跨省就医人次、超千亿元的基金支付从过去的经办大厅转移到了就诊定点医院的结算窗口。跨省就医线上备案和直接结算，对参保人员来说既减轻了垫付医疗费用的经济负担，还提升了医疗服务的可及性，其获得感和愉悦的体验感满满的。

“网上大厅”的优势之一是“不见面办”，这一优势在抗击新冠肺炎疫情的斗争中充分彰显。2020年初，国家医保局大力推动“互联网+”医保经办服务模式创新，拓展以“不见面办”（网上办、掌上办）为主要方式的“五个办”服务，收到了一举三得之效：一是“不见面办”有效防范了人员聚集而极易导致的疫情感染风险，成为助力打赢疫情防控阻击战的得力之举。二是推动了“放管服”改革在医保经办管理中的落地，许多省级地区高频事项网办率达到90%以上，不少市（地）级统筹区达到100%。实现了国家“放管服”改革关于放要放出活力、放出创造力，管要管出公平、管出质量，服要服出便利、服出实惠的目标要求。三是推动了医保服务方式创新，“网上办”“掌上办”等“不见面办”既有效避免了疫情的交叉感染，又提升了经办效率和质量，成为医保系统在抗击疫情中“化危为机”的创新之举。

“互联网+”医保服务带给参保单位和参保人的便捷是全过程全方位的：单位参保人数、缴费基数等变更的申报，居民个人参保缴费、医保关系转移接续的办理等，都可以实现网上办理，而且网办率越来越高。浙江省通过加快推进“互联网+医保”发展，推进“电子凭证、电子病历、电子票据”应用，推出医保移动支付，打通零星报销和医保关系转移接续线上办理的难点和堵点，医保经办事项全部实现“网上办”“掌上办”。2020年，浙江全省医保经办事项网办量达1390万余件，网办率达到94.1%。特别是在医保关系转移接续方面，浙江医保走在前列，2020年11月25日，长三角示范区嘉兴市嘉善县与上海完成首单医保关系转移接续，标志着长三角（浙沪）医保关系转接平台正式运行。到12月，浙江11个地市全面实现浙沪双向医保关系转移接续“一网通办”。就全国范围而言，目前许多市（地）级统筹区实现了医保各项经办服务网办率100%，成为名副其实的“一网通办”。可以预见，随着数字化转型的深入发展，网办率的普遍提升将是常态和趋势。

医保经办“网上大厅”的兴旺既是医保经办数字化转型的标志，更是我国实施“网络强国”战略的具体表现。中国互联网络信息中心(CNNIC)今年2月3日在京发布的第47次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2020年12月，我国网民规模达9.89亿，互联网普及率达70.4%。截至2020年3月，中国手机网民规模达8.97亿，网民使用手机上网的比例达99.3%。这为实现“掌上办”“网上办”创造了前提条件。

3.数字化为“码时代”和“一网通办”奠定基础

“码时代”就是信息技术发展的新阶段——“数字化时代”。医保经办进入“码时代”和实现“一网通办”，其基础是国家医疗保障信息化平台建设的提速提质。

国家医保局组建后，将提高医保治理的智能化水平作为建设高质量医保制度的基本原则之一，将“提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务”作为优化医保公共管理服务的目标要求，确立了“高起点推进标准化和信息化建设”的总基调。提出的目标是：统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享；规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全；加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

按照上述原则和思路，医疗保障信息平台建设已经取得阶段性成效。2020年10月，国家医疗保障信息平台主体工程建设顺利完成，为建成纵向贯通、横向联通、内外互通、生态融通的全国统一的医保信息平台奠定了坚实基础。2020年11月，国家医保信息平台在广东省率先落地应用；目前，国家医保信息平台已在广东、青海、河北、海南、贵州、甘肃、新疆7省区40多个市（地）落地应用，其中青海省成为全国首个国家医保信息平台业务功能全层级完整上线并实现全省全覆盖的省份。通过上述地区的落地应用，充分证明了国家医疗保障信息平台的可操作、可实施，符合医保实际工作需要，具有比较明显的先进性、前瞻性，为全面推进全国统一的医保信息平台建设增强了信心、打牢了基础、积累了经验。新的信息平台已经对改善民生、优化管理发挥了积极作用。前述医保经办由“卡时代”进入“码时代”和“一网通办”就是国家医保新的信息平台发挥积极作用的具体表现。

再以参保人员跨省就医直接结算为例。前文所述的成效，得益于跨省异地就医系统全面升级。早在2019年12月，国家异地就医备案小程序就投入使用，全国统一的跨省异地就医备案服务工作正式启动。2020年5月，国家医保信息平台跨省异地就医管理子系统成功上线，覆盖全国31个省份和新疆生产建设兵团、400多个医保统筹区、29317家医疗服务机构，实现全国范围跨省异地就医自助备案和住院费用直接结算。2021年2月1日起，已有27个省（区、市）依托国家异地就医结算系统统一开展普通门诊费用（不含门诊慢特病）跨省直接结算试运行。这表明，跨省异地就医管理子系统满足了参保群众就医刚需，提升了医保治理和服务能力，成为医保经办数字化转型的实际表现。

数字化发展大势及对医保经办提出的新要求

1.数字化转型已成为我国经济社会创新发展的主要特征

我国“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出，迎接数字时代，激活数据要素潜能，推进网络强国建设，加快建设数字经济、数字社会、数字政府，以数字化转型整体驱动生产方式、生活方式和治理方式变革。这就要求我们，“十四五”时期要在经济建设、社会建设、政府和社会治理上全面推进数字化转型。

依据这一要求，中央网信办等部门在近日印发的《关于加快推进互联网协议第六版（IPv6）规模部署和应用工作的通知》（中网办发文〔2021〕15号）中提出：当前，数字化转型已成为我国经济社会创新发展的主要特征。随着信息技术普及和互联网发展，信息化与经济社会的融合不断加深，产业数字化与数字产业化，数字高效化与数据要素化正成为转型的标志性特征。医疗保障是一项重大的民生保障制度，与经济社会发展有着须臾不可分割的密切关联。正如《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）所深刻指出的，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。因此，医疗保障特别是经办管理服务的数字化转型，应该与全国经济社会创新发展的主要特征相适应，紧扣国家发展大势，与时俱进地深入推进医保经办数字化转型。

2.“十四五”时期是我国数字化转型的重要战略机遇期

“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年，是加快数字化发展、建设网络强国和数字中国的重要战略机遇期。《人民日报》4月23日载文进一步提出，“十四五”时期是网络强国建设砥砺奋进实现重点突破的关键五年。

医保系统推进经办服务数字化转型，既要悟透其深远意义，增强转型的内生动力，更应该提升紧迫感，抓住“十四五”这一“重要战略机遇期”和“关键五年”，以砥砺奋进的精神推进医保经办数字化转型，真正在“关键五年”实现重点突破，将战略机遇期变成医保经办数字化转型的收获期。

3.加快医保经办数字化转型面临的挑战

由前文分析可见，国家医疗保障信息平台主体工程建设已顺利完成，并在部分省份和市（地）落地应用。这标志着全国统一的医保信息平台建设已经由国家平台建设为主转入以地方平台建设为主的新阶段。但是也应看到，这个新阶段也是遇到新问题、破解新难点的阶段。首当其冲的难点，就是转入以地方平台建设为主的阶段后，需要消除几百个统筹区林立的“烟囱”系统，实现从各地多年形成的离散式建设向全国统一建设的转变，对其难度需要有思想上和技术上的充分考量和应对之策。二是各地医保信息化发展极不平衡，进展快的地区已落地应用国家信息平台，进度慢的地区至今尚未报备项目方案。全国统一的医保信息平台包括国家平台和地方平台两个有机组成部分，地方平台建设滞后，无疑会影响全国平台有效发挥作用。从医保电子凭证的推广应用来看，目前的应用人数与全国13.6亿参保人数相比尚有较大的差距，实现电子凭证普惠化尚需付出努力。三是面对全新的信息平台架构和业务编码，对管理和操作人员的专业化要求也相应提高，而现有的信息化人才在数量和专业化水平上都有待提升。

摆出这些问题，意在推进医保经办数字化转型过程中，找准和正视难点，以勇毅笃行的精神和善于作为的科学态度推进转型改革。

启示与思考

习近平总书记指出，要完善全国统一的社会保险公共服务平台，深入推进社保经办数字化转型。总书记的这一重要指示为医保经办数字化转型指明了方向、目标和路径，是深入推进医保经办数字化转型的根本遵循。目前，医保系统正在紧密联系自身信息化建设实际，坚持问题导向、目标导向、结果导向，深入贯彻落实总书记的重要指示，加快推进医保经办数字化转型。

1.从提高站位上增强数字化转型的责任感和紧迫感

医保系统的同志认为，医保系统的信息化建设不仅是一项业务工作，更重要的是医保高质量发展和国家经济社会发展战略的要求。要深刻认识医保经办数字化转型是新阶段我国经济社会创新发展大势的要求，是党的十九届五中全会关于立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局、推进高质量发展战略决策部署的一项具体要求。为此，要深刻领会国家关于推进经济社会数字化转型的重大战略意义，坚信数字化提质增效、建设网络强国的赋能力量，坚信数字化经办对提升医保公共服务均等化、普惠化、便捷化水平所发挥的作用，从而进一步增强医保经办数字化建设的自觉性。

联系国家医保信息化建设的进展情况，医保系统的同志分析认为，国家医保信息平台建成后，部分省份和统筹区已经实现落地应用，而且落地应用的地区正在快速增加，这就是自觉推进数字化转型的实际表现。尽管目前还有一些地区尚未落地应用国家医保信息平台，但实现全面落地应用的共识已经形成，建设全国统一的医疗保障信息平台就是这一共识的具体表现之一。共识就是合力和动力，有了这个内因，再加上先行落地应用地区的示范带动作用，必将加快推动国家医保信息平台全面落地应用。

2.从宗旨上明确医保经办数字化转型的方向和目标

医保系统的同志认为，推进医保经办数字化转型，首先要明确往哪转的问题，即明确数字化转型的方向和目标，这就是坚持以人民为中心的发展思想，运用大数据促进保障和改善民生。其次要明确转什么和怎么转的问题，这就是全面深入推进“互联网+医保服务”，让百姓少跑腿、数据多跑路，不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平。全国医保信息平台建设转入以地方信息平台建设为主的新阶段后，应该继续坚持民生目标，这是凝聚共识、形成合力的思想基础，是克服困难、化挑战为机遇，从而实现国家医保信息平台全面落地应用的动力。

就医保领域如何更好地坚持以人民为中心的发展思想，运用大数据促进保障和改善民生，国家医保局最近发布了经国务院常务会议审议通过的《关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号，下称《意见》）。《意见》提出的指导思想就是“坚持以人民健康为中心，深化医保领域‘放管服’改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设，打造高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感”。《意见》提出的基本原则是：坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加贴心暖心的服务。坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。坚持统一规范，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升服务效能。

不难看出，《意见》从指导思想到基本原则，贯彻了以人民为中心的发展思想，体现了保障和改善民生的宗旨，彰显了运用大数据、智能化提升便民服务效能的清晰路径，是医保系统当前和今后一个时期推进经办服务数字化转型的具体指导性文件。

3.加强培训和指导，建设专业化人才队伍

进入“码时代”是信息化发展的新阶段。遵循水涨船高的客观逻辑，信息化人才队伍建设也需要根据“码时代”的要求加强专业人才培养。把建平台与建队伍结合起来，平台才会有人才支撑。在这方面，主管部门责无旁贷。建设一支适应数字化转型的专业化人才队伍，既是建设平台的需要，也是普及数字知识、数字技能的要求。打造惠民为民的数字化医保经办，提升医保民生领域的治理水平，也需要提升全民数字素养与技能，让参保人参与到数字化治理中来，有利于形成共建共治共享的社会治理格局。

4.坚持传统服务方式和智能化服务方式并行

在深入推进医保经办数字化转型的创新中，提供传统服务方式的经办服务同样很重要，因为医保领域的传统服务方式和智能化服务方式都是人民群众不可或缺的需求，经办机构对两种服务方式应该并行提供，以适应不同人群的需求，充分体现人性化的贴心服务、暖心服务。这是党和政府一以贯之的要求。

在社会保障服务中，医疗保障服务的人次最多、频率最高，而且老年人、残疾人的就医频率更高，更加需要提供贴心暖心的传统服务。我国深化“放管服”改革，在强调“互联网+”智能化服务的同时也注重提供传统的人工服务。对此，李克强总理有明确要求，指出在推进政务信息化过程中，必须兼顾好老年人、视障听障残疾人等群众的需求，采取必要的线下补充手段，有针对性地提供人工指导和服务，绝不能出现歧视现象。2020年11月15日，国务院办公厅印发《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案的通知》（国办发〔2020〕45号，下称《方案》），提出坚持传统服务与智能创新相结合，在各类日常生活场景中，必须保留老年人熟悉的传统服务方式，为广大老年人提供更周全、更贴心、更直接的便利化服务，满足广大老年人的基本需要。同时，要加强技术创新，提供更多的适老化智能产品和服务，让老年人能用、会用、敢用、想用智能化产品。《方案》还提出从2020年到2022年底三年工作目标，即到2020年底对于老年人面临智能技术的突出问题拿出解决措施，再经过两年的努力，不断完善智能化的技术服务，进一步完善传统服务措施，逐步建立老年人面对“数字鸿沟”的长效机制。因此，传统服务方式和智能化服务方式并行提供，应该成为推进医保经办数字化转型的指导思想和工作原则贯彻落实。（ZGYB2021-9）

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