在规范统一中创新实践——医疗服务价格改革试点应把握的三项原则

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2021年8月25日，国家医保局等八部门联合发布《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41 号，以下简称：《试点方案》）。《试点方案》提出:“国家医保局会同相关部门，初期在科学评估基础上遴选5个城市，……有条件的省(自治区、直辖市)可组织设区的市参与试点”，“通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验”。从上面的表述中可以看出，国家对此次医疗服务价格改革的审慎态度和务求必成的决心。

虽然说《试点方案》初步构建了医疗服务价格改革的整体框架、总体思路和基本遵循，但具体的实施路径、细化政策等方面尚有待试点城市创新工作实践，不断充实完善，方能形成可复制可推广的改革经验，从而为全面开展医疗服务价格改革奠定基础。我认为，试点城市在工作推进过程中应特别注意把握如下三项原则：

一、统一性原则

如果没有一个统一的基本遵循，任凭试点城市自行其事想当然，试点的最终结果必然是政策的五花八门碎片化，不仅仅会增加今后的制度整合成本，更重要的是将会增加下一步深化改革和全面实施的压力和阻力。因此，试点只能是在统一基础上的实践与探索。为此，《试点方案》明确规定：

一是统一价格项目编制规范。用《试点方案》的话来讲，就是：“按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，制定国家价格项目编制规范。明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界。构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系”。

二是统一价格项目编码。“在充分听取临床专家等意见基础上，分类整合现行价格项目，完善全国医疗服务价格项目规范，统一价格项目编码，逐步消除地区间差异。实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，合理压减项目数量”。

三是统一价格管理权限配置。“医疗服务价格项目实行国家和省两级管理。医疗服务价格水平以设区的市属地化管理为基础，国家和省级医疗保障部门可根据功能定位、成本结构、医疗技术复杂程度等，对部分医疗服务的价格进行政策指导”。

四是统一价格调整参照指标。对通用型医疗服务项目，“参照城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数变化进行定期评估、动态调整。城镇单位就业人员平均工资累计增幅达到触发标准、居民消费价格指数低于一定水平的，按规则调整基准价格”；对复杂型医疗服务项目，“将医药卫生费用增长、医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员平均薪酬水平、医保基金收支结余、患者自付水平、居民消费价格指数等指标列入评估范围，明确动态调整的触发标准和限制标准”。

二、创新性原则

试点的目的是为全面深化医疗服务价格改革提供实践样本，《试点方案》明确提出，“通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验”。由此可见，国家开展试点的目的就是希望试点城市基于国家所提出的指导意见，通过“探索”摸出套路、形成经验，“创新”自然也就是题中应有之义。

一是创新价格管理总量调控机制。对试点城市的总体要求是：根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力，对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理，控制医药费用过快增长，提升价格管理的社会效益。具体要求：

1.建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系；

2.以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额；

3.在价格调整总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格，发挥价格工具的杠杆作用。

4.地区间价格调整总量增速要快慢结合，促进增加医疗资源有效供给，提高均等化水平；

5.公立医疗机构间价格调整总量有保有压，体现合理回报、激励先进，反映各级各类公立医疗机构功能定位、服务特点，支持薄弱学科、基层医疗机构和中医医疗服务发展，促进分级诊疗。

二是创新价格分类形成机制。具体来说，就是：

1.对通用型服务项目。主要是基于服务要素成本大数据分析，结合宏观指数和服务层级等因素，制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，不同区域、不同层级的公立医疗机构在一定范围内浮动，促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化。

2.对复杂型服务项目。主要是构建政府主导、医院参与的价格形成机制，尊重医院和医生的专业性意见建议。公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。

3.对特需服务和试行期内新增项目。实行市场调节价，但需要控制价格调整总量，要求定价增加的医疗服务费用占用价格调整总量，并特别要求公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用所占比例，不超过全部医疗服务的10%。

三是创新价格专项调整制度。主要是指为落实药品和医用耗材集中带量采购等重大改革任务、应对突发重大公共卫生事件、疏导医疗服务价格突出矛盾、缓解重点专科医疗供给失衡等，根据实际需要启动医疗服务价格专项调整工作，灵活选择调价窗口期，根据公立医疗机构收入、成本等因素科学测算、合理确定价格调整总量和项目范围，有升有降调整价格。

四是创新价格责任考核制度。主要包括：

1.开展公立医疗机构价格和成本监测。发现医疗服务价格异常、新增项目定价偏高的，必要时组织开展成本调查或监审、成本回收率评价、卫生技术评估或价格听证，防止项目价格畸高畸低。

2.做好医疗服务价格改革评估。主要内容：①跟踪医疗服务价格项目管理机制改革进展，定期评估新增项目执行效果；②掌握医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况，定期评估调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响；③定期评估区域间、学科间比价关系；④运用评估成果，与制定和调整医疗服务价格挂钩，支撑医疗服务价格新机制稳定高效运行。

3.落实公立医疗机构医疗服务价格主体责任。制定公立医疗机构医疗服务价格主体责任考核办法，通过稽查、检查和考核等手段落实公立医疗机构医疗服务价格主体责任，并将稽查、检查和考核结果与公立医疗机构价格挂钩。稽查、检查和考核的主要内容包括:①稽查公立医疗机构内部价格管理和定价的真实性、合规性；②检查公立医疗机构医疗服务价格执行情况；③考核公立医疗机构落实改革任务、遵守价格政策、加强经营管理、优化收入结构、规范服务行为等情况。

五是创新价格管理能力建设。主要包括：①健全联动反应和应急处置机制，加强上下衔接、区域联动、信息共享；②畅通信息报送渠道，为价格调整提供良好信息支撑；③提升医疗服务价格管理信息化水平；④加强医疗服务价格管理队伍建设。

三、协同性原则

我国改革开放之所以能够取得今日令世人注目的伟大成就，一条成功的经验就是十分注重改革的整体性和协同性。医疗服务价格改革要想取得实效，获得成功，同样需要相关部门的协同配合，统筹推进。具体来说，就是：

一是与深化公立医院综合改革相协同。①完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备；②加强公立医疗机构内部专业化、精细化管理；③规范公立医疗机构和医务人员诊疗行为；④合理确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医务人员薪酬阳光透明，严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。

二是与改进医疗行业综合监管相协同。①加强医疗机构医疗服务价格监督检查，以及部门间信息共享、配合执法；②研究制定医疗服务价格行为指南；③依法严肃查处不执行政府指导价、不按规定明码标价等各类价格违法行为，以及违规使用医保资金行为。

三是与完善公立医疗机构政府投入机制相协同。①落实对符合区域卫生规划的公立医疗机构基本建设和设备购置、重点学科发展等政府投入；②落实对中医(民族医)医院和传染病、精神病、职业病防治、妇产和儿童等专科医疗机构的投入倾斜政策。

四是与规范非公立医疗机构价格相协同。①非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策，按照公平合法、诚实信用、质价相符的原则合理定价，纳入医保基金支付的按医保协议管理；②加强非公立医疗机构价格事中事后监管，做好价格监测和信息披露，必要时采取价格调查、函询约谈、公开曝光等措施，维护良好价格秩序。

五是与衔接医疗保障制度改革相协同。①做好医疗服务价格和支付政策协同，价格管理总量调控和医保总额预算管理、区域点数法协同；②探索制定医保支付标准；③建立健全医保医用耗材目录管理制度；④深化以按病种、按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革；⑤探索对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，加强监督，在考核基础上结余留用、合理超支分担；⑥推进医用耗材全部挂网采购，扩大高值医用耗材集中带量采购范围；⑦强化公立医疗机构定点协议管理。

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