关于进一步完善《医疗保障法（征求意见稿）》的思考和建议

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来源：中国医疗保险

作者：杨思斌  中国劳动关系学院公共管理学院

制定医疗保障基本法，通过法律赋权明责，依法定制、依法实施是医疗保障制度的内在要求，也是完善社会领域立法、建设法治社会所不可或缺的一项重要内容。我国现行的医疗保障法律主要是2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）中有关医疗保险的专章规定，其内容已显滞后，无法满足实践需要。2021年国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》是一部行政法规，主要用于规范医疗保险基金在使用环节的监督管理。近年来，我国实践中的医疗保障制度运行主要靠政策推动，2020年印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》是我国医疗保障制度未来10年发展的重要政策依据，并为我国医疗保障立法指明了方向，提供了根本指导。

为适应医疗保障法治化的迫切需求，我国医疗保障领域立法工作开始提速。据全国人大常委会2021年度立法工作计划，医疗保障法已被列入预备审议项目。国家医疗保障局研究起草了《医疗保障法（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），并于2021年6月向社会公开征求意见。医疗保障法的制定，对于保障国民医疗保障权益，提升医疗保障的法治化水平，推动医疗保障工作高质量发展具有非常重要的意义。为提升医疗保障法的立法质量和科学性，实现医疗保障领域的良法善治，笔者特针对《征求意见稿》，提出进一步完善法律内容的意见建议。

维护公民医疗保障合法权益应为首要立法宗旨

总则用于明确立法宗旨、适用范围、原则及医疗保障制度的基本法律规制。《征求意见稿》总则第一条规定：“为规范医疗保障关系，健全高质量多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展，根据宪法，制定本法。”该条明确规定了要维护公民医疗保障合法权益，但将其放在“规范医疗保障关系”和“健全高质量多层次医疗保障体系”之后，在逻辑顺序上不够合理。

医疗保障是国家赋予公民的基本社会权益，这种权益需要通过法律的制定和实施才能变成公民的法定权益和现实权益。医疗保障立法的首要目的是维护公民的医疗保障权益，“规范医疗保障关系”和“健全高质量多层次医疗保障体系”都是更好实现公民医疗保障权益的手段。把“维护公民医疗保障合法权益”作为医疗保障立法的首要目的，能够彰显现代法治蕴含的保障公民权利的基本理念，体现以人民为中心的发展思路。同时，我国医疗保障的制度模式是以权利义务相结合的医疗保险为主体的多层次医疗保障制度，立法宗旨突出对公民医疗保障权益的维护，也能够为用人单位、个人、政府等各方主体履行义务的正当性提供前提。此外，现代法治理论中的公民权利（权益）本身蕴含着平等，立法宗旨突出公民医疗保障权益维护，也和整个医疗保障法的统一性和制度公平性相贯通。因此，建议把第一条修改为：“为了保障全体公民医疗保障合法权益，规范医疗保障关系，健全高质量多层次医疗保障体系，推动医疗保障事业健康发展，根据宪法，制定本法。”

补充医疗保障应有更加清晰的界定

医疗保障制度体系由法定医疗保障和补充医疗保障构成，其中补充医疗保障是相对于法定医疗保障而言的制度体系。在我国，政府主导的法定医疗保障制度以公平普惠为目标，包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险（居民大病保险是从中分离出来的一项制度）和医疗救助制度，其中，职工医保和居民医保是法定医疗保障的主体，医疗救助是社会救助的一项制度，属于医疗保障领域托底的制度安排。补充医疗保障则是由市场主体与社会力量主导，旨在提高公民医疗保障水平和增进其健康福祉的制度，包括补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗等三项制度。

《征求意见稿》第二条规定：“国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。”该项规定中的 “补充医疗保险”内涵过于宽泛、模糊，与商业健康保险、慈善医疗保险的逻辑关系不够明确和顺畅。笔者建议按照主体、托底和补充的逻辑层次理顺关系，特别是将职工互助医疗保险（《中国工会章程》在会员享有的权利部分中使用的相关概念是“工会提供的互助保障”）、公务员医疗补助、商业健康保险、慈善医疗救助统一明确并列为补充医疗保险的基本关系。需要强调的是，职工互助医疗保险是工会实现其基本职能，服务广大职工群众的重要抓手，不仅具有厚重的历史，在实践中也取得了良好效果，是中国特色社会主义医疗保障制度中不可或缺、不可替代的组成部分，理应在国家的医疗保障法中有一席之位。

鉴于此，《征求意见稿》第二十条也应作出相应修改，并建议将第二十一条修改为：“鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员建立职工（或集体）互助医疗保险、参加商业健康保险。国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范工会或集体互助医疗保险、商业健康保险管理，推进多层次补充医疗保险有序发展。”职工互助医疗保险在补充医疗保险中具有重要地位，其在国家立法与政策层面应该优先于商业健康保险予以支持。职工互助医疗保险面向的是广大职工特别是患大病、重病的困难职工，而商业健康保险面向的是有个性化需求且有购买能力的中高收入者，前者需要更多政策支持，后者主要通过市场机制解决，政府的作用是引导和规范。

明确医疗救助在法律中的准确定位

《征求意见稿》第十九条规定：“医疗救助基金通过财政补助、彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹集。县级以上人民政府根据经济社会发展水平和医疗救助基金筹集情况，科学合理确定医疗救助标准。”本条款涉及医疗救助在医疗保障法中的定位以及同社会救助立法的衔接问题。医疗救助是针对困难人群，对其参保及其难以负担的医疗费用提供补助，承担医疗保障的托底功能，它既是我国基本医疗保障制度的重要组成部分，也是我国社会救助制度的一项重要专项救助。医疗救助是法定的基本医疗保障制度，而非补充医疗保障制度，因此，其在医疗保障法中的定位应是法定的、托底的、刚性的制度。

《社会救助暂行办法》第二十七条明确规定“国家建立健全医疗救助制度，保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务”。医疗救助属于政府责任，其资金应该由政府安排且纳入财政预算，而不是财政补助。医疗救助的标准应该由政府按照经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定。建议医疗保障法对医疗救助进行专门的规定，其内容至少要包括医疗救助的国家责任和制度目标、医疗救助的对象范围、医疗救助发放和标准、申请审批程序、结算方式和便捷服务等，为医疗救助提供更加具体的实施依据。

关于基本医疗保险基金不予支付范围的规定需进一步斟酌

基本医疗保险基金支付范围的负面清单即不予支付的范围，这既关系到医疗保险基金的负担，也关系到被保险人的合法权益，因此需要稳慎规定。《征求意见稿》 第十六条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。”

与《社会保险法》第三十条关于基本医疗保险基金不予支付的范围相对照，《征求意见稿》明确了“体育健身、养生保健消费、健康体检”不属于基本医疗保险基金支付范围，并规定了“国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用”也属于基本医疗保险基金不予支付的范围。这主要是考虑基本医疗保险基金的性质是解决参保人患病或非因工负伤产生的医疗费用，“体育健身、养生保健消费、健康体检”要么属于个人责任，要么应该由公共卫生资金支付，不宜纳入基本医疗保险基金支付范围。事实上，我国2019年出台、2020年实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》已经对此有了相关规定，如第十五条中规定了“基本公共卫生服务由国家免费提供”， 第七十九条中规定了“国家提倡用人单位为职工定期开展健康检查”。从立法技术上看，“体育健身、养生保健消费、健康体检”本身不属于医疗费用，此处不做规定，也不会影响基本医疗保险基金支付范围。

此外，《社会保险法》第三十条还规定了基本医疗保险基金的支付与追偿问题即“医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”2010年人力资源和社会保障部颁布了《社会保险基金先行支付暂行办法》，对医疗保险基金的先行支付与追偿问题作出了具体规定。《社会保险法》之所以规定基本医疗保险基金的先行支付制度，主要是为了更好地保障参保人的健康权益；但《征求意见稿》第十六条只明确了“应当由第三人负担的”不予支付，并没有规定基本医疗保险基金的先行支付与追偿问题，与《社会保险法》的规定存在冲突，容易造成法律理解和适用的混乱。笔者认为，立法时是否需要规定基本医疗保险基金的先行支付制度及如何规定，是需要进一步研究的问题。

修改关于生育保险制度的相关规定

《征求意见稿》第十八条规定：“用人单位和职工应当参加生育保险，生育保险费由用人单位按规定缴纳，职工个人不缴费。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育保险和职工基本医疗保险按照国家规定合并实施。未参加生育保险的妇女发生的生育医疗费用，通过参加基本医疗保险予以解决。”该条款的规定，是基于生育保险和职工基本医疗保险已经合并的事实，把生育保险正式纳入职工基本医疗保险。

但是，生育保险作为一个独立的险种依然存在，且其中生育津贴的标准特别是未参加生育保险的单位的女职工生育津贴等仍是医疗保险制度无法涵盖的。建议生育保险制度的基本内容如参保义务、费用缴纳等仍由《社会保险法》《中华人民共和国劳动法》《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定。医疗保障法只需规定生育保险和职工基本医疗保险的合并实施问题，以及参加生育保险的职工其生育保险待遇从医疗保险基金支付的问题。此外，提高生育保险待遇保障水平与支付的便捷性，是顺应国家调整生育政策、优化人口数量和促进人口长期均衡发展的积极老龄化战略需要，建议增加“参加生育保险的妇女发生的门诊、产检等必要的医疗费用，按照基本医疗保险门诊报销比例和途径解决，实时结算，并适当提高分娩费用补贴”。

将长期护理保险作为独立运行险种单独立法

《征求意见稿》第二十三条将长期护理保险制度作为多层次医疗保障中的一项内容，明确了相关规定。笔者认为，长期护理保险在医疗保障法中如何定位，列入“多层次医疗保障”一节是否合理是个值得研究的问题。

长期护理保险制度是应对老年长期护理风险不可或缺的制度安排。2016年，我国开始在15个城市和2个重点联系省份开展长期护理保险试点，探索建立为长期失能人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理的社会保险制度。目前，长期护理保险试点已经有5年之久，但各地试点方案不尽相同。从筹资方式看，主要有两种模式：一种是依赖从医疗保险统筹基金或个人账户划拨资金进行筹资的医疗护理保险模式；另一种是明确政府、个人和企业筹资责任的独立架构、独立运行的长期护理保险制度。长期护理保险和医疗保险是两个完全不同的制度，前者解决的是参保人员失能的基本护理保障需求问题，并非一般疾病医疗行为，其制度属性并不属于医疗保险制度。在长期护理保险仍处于试点阶段，制度还不成熟，尚不具备独立立法条件的情况下，在医疗保障立法中作出一概括性、原则性规定，能够为长期护理保险的发展提供法律依据，但这并不会影响长期护理保险的独立地位，也不意味长期护理保险制度会依附于医疗保险制度。需要强调的是，从制度本身的属性和可持续发展的角度出发，长期护理保险应该作为一个独立运行的险种进行单独立法。

小结

医疗保障法作为统领医保制度发展全局的法律，在医疗保障法律体系中的定位是基础性、综合性的法律，能够统摄医疗保障的各项制度。医疗保障法的立法有分项立法与综合立法模式之分：分项立法即根据医疗保障各项制度的特点分别制定单行法，如医疗保险法、医疗救助法以及各项补充医疗保险法律等；综合立法即制定一部规范医疗保障各项制度的医疗保障基本法。目前的《医疗保障法（征求意见稿）》统合医疗保障各项制度（含基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等），采用的综合立法模式。在我国医疗保障主要依靠政策主导的背景下，制定一部医疗保障领域的基本法非常必要和迫切。

需要强调的是，采用综合立法模式的医疗保障法立法难度不容小觑，一方面，需要提取医疗保障各项制度的“公因式”，抽象出适用于整个法律并能够维系法律规范内部和谐的原则和规则；另一方面，需要妥善处理其与其他相关立法的关系，特别是与已经出台的《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》以及即将出台的《社会救助法》的关系。《医疗保障法（征求意见稿）》虽已完成面向社会征求意见工作，但完善医疗保障法律的任务仍十分繁重。期待在社会各界的共同努力下，一部系统、完备、科学的医疗保障法能够早日出台。（ZGYB2021-9）

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