DRG如何影响临床路径

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来源：中国医疗保险

作者：杨卉 罗利民 徐爽  国新健康保障服务集团股份有限公司

什么是临床路径

临床路径（Clinical Pathways，CP）是指医疗、护理的相关专业人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

临床路径将同一疾病诊疗过程标准化，在保证医疗安全的基础上，实现了消耗医疗资源的最小化。

临床路径的发展情况

国际发展情况

20世纪80年代末，美国为遏制医疗费用的不断上涨，以法律的形式确定使用“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs-PPS)”支付方式。医疗机构必须主动改进医疗质量、控制医疗成本，以实现医院盈利。在这种背景下，临床路径应运而生。1985 年，新英格兰医学中心（New England Medical Center，NEMC）顺应当时美国推行的DRGs-PPS政策，最早开始把临床路径运用到患者护理工作中，缩短了平均住院日，节约了医疗费用，达到了预期的治疗效果。目前，临床路径已在美国、加拿大、澳大利亚、新加坡、日本、欧洲等许多国家广泛实施，在国外的应用基本处于成熟阶段，其中美国实施临床路径的医疗机构已经占到80%。

国内发展情况

临床路径于1996年引入我国内地并受到重视。2009年，国家卫生计生委（原卫生部）正式开展临床路径的管理工作。根据国务院办公厅对于临床路径开展的改革建议，卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制定了22个专业112个病种（的）临床路径，并组织了23个省（市）110家医院开展试点工作。为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，2016年12月，受国家卫计委委托，中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径，并对此前印发的有关临床路径进行了整理，发布了1010 个临床路径。2017年5月又再次制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。

我国的临床路径的开展，借鉴了欧美等国家实施临床路径后有效遏制医疗费用的快速上涨、提高医疗资源的利用率、改善医疗质量等经验，区别在于欧美国家先有DRGs，后产生临床路径，而我国引入临床路径的时间早于引入DRGs的时间。因没有DRG

支付方式的前期引导，加之临床路径的病种制定和入径标准尚不完善，医疗机构对临床路径的使用和推广积极性不高。

随着我国支付方式改革的逐步深入，越来越多的地区开始进行DRG支付方式的探索。2019年5月，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，国家医保局公布了DRGs付费国家试点城市名单。北京、天津、佛山、合肥、青岛、西安、昆明、无锡、金华、湘潭等30个城市被纳入试点范围。国家推广DRGs这种国际上较为先进的医保支付及管理工具，兼顾病人、医院、医保等各方面利益，也有利于调动医院和医务人员主动降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。

本文通过对已实施DRG支付方式的某市病例数据进行分析，探讨DRG支付方式对临床路径的影响。

某市数据分析结果

阑尾炎相关的临床路径为内科保守治疗、开放术式阑尾切除术和内镜下阑尾切除术三种。该市阑尾炎相关DRGs手术组分为“阑尾手术，不伴合并症组”及“阑尾手术，伴合并症与并发症组”。其中，“阑尾手术，不伴合并症”组病例，仅有阑尾炎相关诊断，无其他诊断，参考阑尾炎手术临床路径选取“阑尾手术，不伴合并症”组的病例建立临床路径模型，与“阑尾手术，伴合并症与并发症”DRGs分组病例进行对比。

 1.DRG支付方式实行后第一年数据分析结果

提取该市实行DRG支付方式实行后第一年（2018年）的以上两个DRGs病组病例进行分析。

1.1 按月份对病例数量进行分析。

由上图可知，在1-3月该市阑尾手术病例情况相对稳定、集中，4月起两组数据出现了明显的离散。不伴合并症的阑尾手术病例数从4月起逐步下降，伴合并症与伴随病的阑尾手术病例数上升趋势明显。分析原因为随着DRG支付方式的实施，医院对编码工作的重视程度逐渐加强，其他诊断编码漏编的情况得到了明显改善，编码准确率提高，分组结果更加精准，因此分入伴合并症与伴随病病组的病例数增多。

1.2按月份对病例费用进行分析。

由图2可知，在DRG支付方式实施后，阑尾手术相关的两个DRGs病组均费都呈现下降趋势。结合图1数据可知，在阑尾手术伴合并症组病例逐渐增多后，该DRGs组病例均费仍呈下降趋势，体现了DRG支付方式对医保基金支出管控的积极作用。

2. 临床路径模型分析

提取2018年上半年及2019年上半年两个阑尾手术相关DRGs病组病例，选取临床路径相关手术方式“腹腔镜下阑尾切除术”和“阑尾切除术”病例进行对比，分析在两年同时期不同病组中，不同手术方式对住院时间和病例费用的影响。刨除住院时间大于30天的异常病例。同时加入“阑尾手术，伴合并症与并发症组”组数据进行参照，使分析结果更加客观。

对比表1和表2数据可知，在2018和2019同期的各病组病例数据中，在相同诊断相同术式情况下，2019年住院时间和病例均费，除不伴合并症病组的开放手术病例外，其他病例在病例均费、住院时间指标上都明显低于2018年同期水平。因两年同期的不伴合并症病组的开放手术病例数量均较少，无法分析2019年不伴合并症病组开放手术病例住院时间偏高的原因。

2019年上半年的阑尾切除术病例总数为1846例，较2018年同期的1705例略有增多。2019年上半年伴合并症组病例比例为74.86%,较2018年同期的61.35%明显增高。与图1的病例数量离散趋势相符，体现了随着DRG支付方式的实施，医院病案编码质量提高，其他诊断漏编减少，分组更为精确。

对比表1和表2数据可知，两年同期数据中，腹腔镜下阑尾切除手术的病例均费高于同DRGs组病例均费，住院时间低于开放式阑尾切除手术病例。2018年上半年数据中，两个DRGs组的腹腔镜阑尾切除手术病例数占全部阑尾切除手术病例数的比例为93.50%和95.75%，2019年同期腹腔镜下阑尾切除手术病例数占比为96.53%和96.55%，两年同期数据相比，腹腔镜下阑尾切除手术比例升高，但病例均费减少，说明DRG支付方式实施后，医院在规范诊疗过程和诊疗行为、降低了医疗成本的同时，也积极开展新技术进行微创手术，缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦。

讨论

DRG支付方式提高了医院对临床路径工作的主动性

1.DRG支付方式实施之前，医院对实施临床路径的主动性低。

1.1临床医生对实施临床路径的意义认识不足。医生认识到临床路径对医疗成本和临床诊疗规范的控制，但未充分认识到临床路径对提高医疗质量、加强安全管理及提升医患关系的作用。因此仅将临床路径作为绩效考核的指标来完成，临床路径管理流于形式，未能完全发挥临床路径应有的作用。

1.2临床路径对于医院利益的影响。临床路径采用标准化诊疗方案，与同类型不进入路径的病例相比，诊疗项目相对精简，住院时间较短，对于提高医院的自主创收收效甚微。

1.3临床路径病例的进入和退出缺乏监管。临床路径的退出规则较为简单，根据卫生部规定，临床路径仅针对单病种,一旦发现病例合并其他疾病，应立即退出临床路径。主管医生通过对病例的简单修改即可使已进入临床路径的病例跳出所在路径，且无有效措施对这种行为进行监督管理。

2.DRG支付方式实施之后，医院对临床路径工作的主动性显著提高。

DRGs与临床路径的目的相契合。DRGs的分组原理为将临床过程同质，资源消耗相近的病例归为一组，DRGs的目标最终为实现同病同治。而临床路径的目的是将同一疾病诊疗过程标准化，在保证医疗安全的基础上，实现了消耗医疗资源的最小化。临床路径和DRGs成本控制能显著缩短患者的平均住院天数，提高医院的床位周转率。因此，在DRG支付方式下，医院只有积极配合临床路径实施，才能将医院获益最大化。这给医院实施临床路径带来了极大的动力。

医院能够主动遵循临床路径进行规范诊疗,在DRG支付方式下,在保证自身利益的基础上,能更积极采用微创手术方式,减轻了患者的痛苦。同时因医院主动控制成本,也减轻了患者的就医负担,提高了社会效益。

DRG支付方式对临床路径的推广提供了支持

1. DRG支付方式的实施，可完善相关临床路径的诊疗流程和费用标准。

某市DRG支付方式平稳实施后,“阑尾手术、不伴合并症”病组相关病例数据，在刨除医院其他诊断编码漏传的数据后，可作为阑尾炎手术临床路径数据分析的样本。根据此样本数据进行分析，可进一步完善阑尾炎手术相关临床路径的标准化诊疗流程，以及阑尾炎手术相关临床路径的费用标准。国家卫健委要求各地通过临床路径合理制定DRG支付方式的支付标准。而DRG支付方式在平稳实施后，也可进一步完善相关临床路径的诊疗流程和费用标准。

2. DRG支付方式的实施，为临床路径的推广提供了有力支持。

在已实施DRG支付方式的地区，可通过对不伴合并症与并发症的DRG病组数据及收费明细进行数据分析，建立住院时间与诊疗项目具体类型的范式。对已有的临床路径进行校验，并为扩展及研发新的临床路径提供依据。DRG支付方式有利于医院将更多复杂临床疾病情况纳入临床路径管理，同时也可以更好的配合DGRs支付方式的实施。参考DRGs分组原理，可结合临床实际，按病情、病程、类型或疾病分期方式等进行病种的细化，对不同病情不同治疗方案或不同合并症的病种设置多个路径，制定出更多符合临床实际情况、可操作性强的临床路径。

临床路径与DRG支付方式的协同效应

通过临床路径的实施，可达到规范诊疗行为、控制医疗费用、保证医疗质量的效果。可为DRG支付方式的实施提供安全保障，弥补其临床诊疗过程监管的不足。而随着更多病例进入临床路径，也有助于DRG支付方式的科学管理，临床路径与DRG支付方式具有协同促进的效应。

DRG支付方式下临床路径存在的问题和建议

1.目前临床路径条件设置不够合理。

临床路径的制定应坚持循证医学的原则，遵循临床指南、结合医护人员的临床经验以及疾病治疗的客观规律，同时要符合医院的实际情况，在收集大量资料的基础上进行反复讨论验证而成。目前部分临床路径的制定缺乏循证医学证据，条件设置不尽合理，导致符合条件的病例较少。随着DRG支付方式实施时间的延长，可利用DRGs相关病组数据进行挖掘分析，对现有临床路径的病例入径条件、治疗流程和费用等进行更合理的设置，也可利用DRGs分组数据进行研究，扩充临床路径可纳入病例的范围，逐步对临床路径进行完善，推动临床路径的实施。

2. 现有临床路径的管理考核指标设置不够合理，缺乏监管。

因医生对临床路径的认识不足，在被动完成入径率、退出率等考核指标时，并未真正做到提高医疗治疗、减少医疗资源浪费。同时，临床路径的退出机制门槛过低，在临床路径病种费用不尽合理的情况下，医院为获得更大的利益，会主动调低入径率。目前对于病例入径和退出的监管审核尚未形成一套完善的系统措施。DRG支付方式的实施，将促使医院为提高DRGs入组准确率而主动提高编码准确率。随着病案数据质量的提高，可进一步研发形成针对临床路径的配套校验审核系统，对临床路径实施过程环节进行监管控制，从而保证医疗服务安全的提高，医疗服务质量和效率的提高，以及医疗资源浪费的减少。

结语

美国的临床路径因DRG支付方式而推广，而我国先推广临床路径，后推出了基于临床路径的单病种、按病种分值付费等支付方式，以及目前国家大力推广的DRG支付方式。其目的均为遏制医疗费用的快速增长，规范诊疗行为。

DRG支付方式实施之前，医院缺乏实施临床路径的动力；实施DRG支付方式以后，因DRGs与临床路径本质和目的相同，两者有着相辅相成、互相促进的作用，医院对实施临床路径产生了动力，进一步促进了DRG支付方式的发展。

因此，拟实施或已实施DRGs支付的地区，可制定和推广适合本地的临床路径，使医院、患者、医保三方共赢。

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