思考 | 关于DRG付费改革评估指标选择的几个考虑

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┃来源：清华医疗服务治理 

政策效果评估是完善已有政策的重要依据，通过制定科学合理的政策评估标准和指标体系，对典型试点城市进行政策实施效果评价，有助于在“点”上研判试点政策的实施风险和在“面”上优化现行政策体系，以助力国家政策改革目标的实现。医保作为职能管理部门在审视DRG付费改革效果时，应避免单纯从医疗DRG视角进行评价，要坚持科学的评估理念，在不同改革阶段，围绕职能管理重点和支付工具的政策驱动方向进行指标选择与客观评价。

笔者基于前期对国内5个DRG实际付费城市的政策效果评估心得，就如何从医保视角全面评估DRG付费改革的实施效果，提出如下建议：

第一，评估理念要突出价值医保机理。DRG付费作为医保补偿医院住院医疗服务成本的一种定价方法，其改革的价值医保机理体现为：医保按医疗DRG分组原理确定的打包均值设定付费标准，向医院合理补偿诊疗成本，相较于按项目付费，基金使用效率更高，体现了医保管理的精细化，也将引导医院朝内涵式发展方向转变，促使其合理控制成本、优化医疗服务流程、提升医疗服务质量、规范医疗服务行为，进而提升参保人的就医获得感，最终提升有限医保基金的价值购买效能。

第二，评估维度要全面考虑“医-患-保”三方的利益诉求。在医保维度需要评估医保付费政策的有效性，即通过DRG付费改革发挥基金的宏观调控功能，最大程度发挥基金的使用效率，同时实现倒逼医疗机构提质控费增效、不增加参保人看病负担的政策改革目标；在医疗维度需要评估医疗机构医疗服务的运行绩效，即通过DRG付费改革使医疗机构更加关注医疗服务供给效率、技术提升、保证质量和优化病组费用结构，使其进入“科学管理、合理控费、提高质量”的现代医院管理轨道；在患者维度需要评估参保人接受医疗服务后的疗效价值与就医体验，这是实现价值付费的重要目标。

第三，评估指标选择要立足医保的政策导向。已有评价DRG改革效果的成熟指标基本上是基于医疗DRG功能设计，主要针对医院绩效评价而建立的“能力-效率-安全”三个维度和“DRG组数、总权重、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险死亡率”六个指标。但应用于付费端的医保DRG更主要是个政策工具，需要更多地考量政策方面的实施效果，因此，指标选择除了要纳入分组效能等技术指标和医院运营效果等绩效指标外，还要纳入基金安全、支付效率、医疗资源配置、医疗行为引导、患者就医获得感等医保职能管理与支付政策引导方面的指标，以及赋予其更高的指标评价权重。

第四，不同改革阶段的DRG付费评估侧重点和评估内容不同。在改革启动阶段，评估要侧重于DRG改革的基础条件、分组科学性、权重合理性和费率公平性；在模拟运行期，评估重点在于全面度量DRG实际付费的可行性，要侧重于DRG技术分组的稳定性和合理性，以及项目付费与DRG支付的偏差率，以为实际付费后的分组优化和政策完善提供参考；实际付费后，要进行常态性和周期性评估，通过评估发现问题、解决问题，评估结果为优化分组技术、调整病组权重、健全支付标准、完善监管体系提供决策参考，因此，实际付费后的DRG评估要更侧重于政策体系的完备性、支付标准的精准度、基金使用效率、区域医疗资源配置、医疗机构行为异化和医院高质量发展等方面的效果评价，而且随着医保自身治理能力的提升，评估要为医保的高质量发展助力和赋能，并不断进行指标优化。

原标题：廖藏宜：DRG付费改革的评估理念与指标选择

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