居民医保为什么要有个人缴费？

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┃来源：中国医疗保险  杨梓

前两天在笔者的另一篇文章《居民医保每年缴费两三百，到底贵不贵？》里，用小字表达过自己的一个观点，意思是说不太赞成目前有些地方医保缴费政策里，政府补贴是个人缴费的数倍的做法，因为这样很可能意味着参保人的个人责任履行并不充分。这个问题的确不太好谈，毕竟大家一般都不太喜欢讲怎么掏钱。但是笔者觉得这个事情还是值得聊一下。

可能我们需要讲清楚的第一个问题是，居民医保为什么要有个人缴费。

首先，我们来看看能不能自己不出钱。

很多人都在推崇几十年前计划经济年代的公费医疗，认为个人不缴费的医疗保障才是好医疗保障，几十年前我国就实行过，为什么现在抛弃了这个“优良传统”？

公费医疗是单位承担了医疗费用，它实行不下去的道理也很简单，如果这个模式能一直运行下去，还需要大家呼吁吗？就是因为通过多年运行发现公费医疗行不通，单位无法承受职工高额的医疗费用负担，开始欠医院大额债务，医院无奈只能拒收职工，职工没法正常看病，对单位怨声载道，导致了恶性循环。所以公费医疗的模式破产了，基本医疗保险正式在这种背景下诞生的，来承担人民的医疗保障职能。可以说如果再回到公费医疗时代，才是开历史的倒车。

这里需要着重说明的是，几十年前的公费医疗保障对象仅有单位职工，广大的农民和城镇居民的医疗保障近似一片空白，看病的医疗费用基本没有任何保障。真正的公费医疗并没有很多人想得那么美好。

其次，我们来看看居民医保为什么要参保人自己出一部分钱。

其实不是只有居民医保才有个人缴费，职工医保也有个人缴费。居民医保个人每年缴费小几百元，职工医保每年缴费得几千元起步，比居民医保缴得多多了。

强调个人缴费是因为基本医保是一种社会保险，它仍属于保险范畴，而不是从天而降的福利。

让我们先剔除“医保是福利”的错误思想，再来看参加保险要缴纳参保费，是不是就是个非常正常的事情了？买车需要上车险，缴费全是你自己出；参加商业健康险也是全部个人出钱；同样是社保，养老保险也要自己出一部分钱；我们日常生活中能用到的机会更多的、报销比例也不低的基本医保需要自己缴费不是很合理么？只需要自己出一小部分的钱来参保，就能获得比例不低的医保报销，不仅合理而且划算。

个人缴费一方面是个人参保的责任体现，可以让医保的基金池更充裕，医保基金运行更平稳，对参保人保障更充分；另一方面，也能避免一定的道德风险。试想一下，假如说有一份午餐摆在你面前，你不花钱就能吃到的时候是不是更容易不珍惜，更容易浪费？医保个人缴费也是同样的道理，给大家在心理上形成“我自己出了医保费，医保与我息息相关，不能随意浪费”的概念，有利于参保人自我约束，侧面促进医保基金平稳运行。

第二个问题，为什么笔者觉得居民个人缴费与财政补贴比例过大的话，不是好事？

大家都想自己少出点、政府多出点，笔者自己也想，不过还是上面讲的那个道理，如果个人缴费比例过低，就会不足以体现参保人的个人责任，不仅意味着基金池的收入减少，还意味着医保的责任分配并不合理，更多地落在了政府身上，财政负担很重，还更容易引起道德风险。有人可能说，经济条件好的地方，地方政府补贴多一点也没问题。但是医保作为社会保险，也要强调公平原则，不仅意味着同一个参保地区的居民参保人和职工参保人在参保缴费和待遇上要相对公平，也意味着各地区参保人之间的差异不能太大。当然，由于地区之间经济水平和医疗费用的区别，各地医保参保缴费应该有一定的差异，但这个差异绝对不应该大到相去几千元。

第三个问题，居民医保应该怎么缴费会比较好？

这是个太过深奥的问题，国家也在思考也在调整，但是从近些年的政策来看，有几个调整思路很明显。

一是调整筹资比例结构。2007年，城镇居民医保建立之初，大部分试点地区的成年人筹资标准平均为236元，未成年人为97元，财政对成年人和未成年人补助标准占筹资标准的平均比例分别为36%和56%；经过多年的探索发展，居民医保个人缴费与政府补助的占比差异逐渐拉大，最高能达到1:4左右，但近年来有所回落，按照今年国家医保局发布的《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，今年居民医保个人缴费标准为每人每年320元，财政补助为每人每年不低于580元，个人缴费与政府补助的比例已经不到1:2，筹资比例结构正在趋于合理。

二是建立动态调整机制。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了一个要点，“建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整”。这个要求不是仅针对于居民医保设置的，也包括职工医保在内。鉴于本文的重点在于居民医保，今天我们先不谈职工的部分，只谈居民医保方面。

目前我国居民医保的缴费方法是定额缴费，政府规定了每个人自己缴多少钱、政府补助缴多少钱，这个方法虽然操作简便，但是并不能够充分体现个人收入水平与缴费责任之间的关系，也不是很能够体现个人缴费与政府补助之间的关系，调整起来也缺乏一定的科学机制。不如借鉴职工医保的经验，等条件允许的时候，将居民医保从定额缴费转变为按费率缴费。中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚认为，可以根据居民医保基金收支及运行情况建立相应的费率确定机制和调整机制，如可以积极探索建立以统筹地区居民人均可支配收入为缴费基数、个人和财政分别按照这一缴费基数的一定比例分担的筹资机制。假设以统筹地区城乡居民人均可支配收入为缴费基数，以上年度城乡居民缴费额除以缴费基数便可换算出上一年度居民缴费费率，以上年度居民人均财政补助除以缴费基数便可换算出上一年度政府缴费费率，再根据对本年度城乡居民人均可支配收入和居民医保基金收支预测分析，适当调整居民缴费费率和政府缴费费率。

以上就是笔者关于居民医保缴费的几个问题的粗浅理解，希望能够给广大居民医保参保人起到一丝丝答疑解惑的作用，也希望大家能够打消疑虑，对我们的基本医保予以更多的信任和支持，积极参保。欢迎大家在文末留言，交流关于这个问题的想法。

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