商保发展需把握“3个度”

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来源：中国医疗保险

作者：刘源  上海保险交易所

基本医疗保险和商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分。经过20多年发展，中国基本医保实现全覆盖，保障水平不断提高，管理服务能力不断提升，取得举世瞩目的成就。与此同期，伴随着覆盖全民的基本医保制度全面建立，商业健康保险也得到迅猛发展，2011年-2020年我国商业健康保险原保费收入年均增速达31.57%，2020年保费规模达8173亿元，已经成为增速最快、最受客户关注的商业保险业务领域。特别是近两年来，以城市定制型商业医疗保险（以下简称普惠险）为代表的保险产品如雨后春笋般快速发展。概其原因，既有《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）和十九届五中全会决策等政策利好支持，也有群众保险意识和市场需求长期积累、新常态下金融保险领域创新创业的内在驱动，还有10多年来城乡居民大病保险、不同形式商业健康保险的融合实践探索等。

目前，积极发展商业健康保险已经成为各界共识。但在如何处理商业健康保险与基本医保的关系，如何看待普惠险等商业保险产品等方面还存在一些认识上的分歧和误区，如不及时妥善处理，可能会影响基本医保和商业健康保险当前及长远发展。突出表现为，该如何把握基本医疗保险与商业健康保险之间相互关系的三个度。

各自保障程度

基本医疗保险和商业健康保险两者当前和长远的结构关系，即各自保障程度该到什么程度，可到什么程度，涉及重大民生和产业制度安排。保障程度既涉及市场份额上的权重比较，也涉及保障范围与内容上的大小。

基本关系

学界通常依据各国社会医疗保险与商业医疗保险保障程度和保障内容的关系，区分各国医疗保险制度模式。从保障程度看，普遍认为商业医疗保险占比较大的制度为商业医疗保险制度模式，如美国；社会医疗保险占比高的制度为社会医疗保险制度模式，如德国、日本等。从相互关系看，主要表现为两种关系。一是竞争关系。社会保险和商业保险在政策上或实践上没有明确的市场划分，在保障范围、保障内容等方面互相竞争。既有整体上的竞争性，也有局部或者部分项目上的竞争性。二是补充关系。社会保险与商业保险有明确的人群、保障内容的区分，这也是世界上社会保险与商业保险主要关系模式。这种补充发展的关系，我国在工作层面，经常表述为协同、融合发展的关系。

当前状况

当前，我国医疗保障体系属于社会保险（即基本医保）为主，商业保险为补充的制度模式。主要表现在四个方面。

一是从支付规模看，目前基本医保占据绝对主导地位。2020年，基本医保基金收入24846亿元，支出21032亿元，同期商业健康保险保费收入8173亿元，赔付支出2921亿元。与基本医保现收现付制不同，商业健康保险当期保费不完全对应当期赔付，差额以准备金等形式体现。无论是从筹资规模，还是从赔付支出的角度来看，商业健康保险与基本医保都存在巨大差距。

二是从发展空间看，2020年全国卫生总费用达7.23万亿元，其中个人卫生支出2.00万亿元，个人卫生支出占比27.66%，按照国际10%左右占比标准来看（据WHO研究，个人支出占比占卫生总费用比例控制在15%-20%以下，才能避免因病致贫、因病返贫），未来留给商业健康保险发展空间接近20%，商业健康保险新增市场规模有望超过1.2万亿元。

三是从医疗保障制度发展历程看，在我国医保制度的发展历程中，政府主导贯穿始终，医保体系建设取得了伟大成就，也得到了参保群众的广泛信任和拥护。伴随医保改革，我国商业健康保险得到了快速发展，但总体看覆盖范围、业务规模有限，群众信任基础较为薄弱，对基本医保的补充作用还没有充分发挥出来。

四是从我国政治制度和基本国情看，社会医疗保险制度坚持覆盖全民、权责对等、公益普惠，社会接受度高；商业健康保险具有自愿投保、有条件参保、以盈利为目标的商业属性，群众和社会的接受程度还有待提升。相比较看，基本医保遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续等原则，与经济发展水平和财力可承受程度相适应。特别是当前基本医保已经基本实现全民覆盖，未来基本医保的待遇水平将呈现渐进提升并趋于相对稳定的发展态势，基本医保之上的个性化、高端化的保障需求将更多依靠商业健康保险来解决。

发展趋势

从今后发展看，是否需要给商业健康保险留出更大空间，或者说未来商业健康保险是否会从规模上超过基本医疗保险，成为中国医疗保险制度的主体？据估计，2035年我国GDP总量将增长至209万亿元。如果按照卫生费用支出占GDP10%的标准概算，医疗卫生费用总支出将超过20万亿元。随着我国经济进入新常态，基本医保待遇清单制度正式实施，基本医保为商业健康保险留下了充足的市场空间。在做好基本医保服务基础上，如何更好地鼓励和支持商业健康保险发展，是健康中国战略和我国多层次医疗保障体系建设的重大课题。

相互参与程度

相互参与程度，直接体现社会医疗保险与商业健康保险之间的协同与竞争关系。我国社会医疗保险和商业健康保险的协同发展，大体可以分为三个阶段。第一阶段，2012年之前，在江苏太仓、广东湛江等地开展商业保险机构参与大病保险经办试点，以及在河南洛阳、新乡等地开展商业保险机构参与新农合及城镇居民基本医保经办的项目。第二阶段，2012年至2020年，商业保险全方位参与基本医保阶段，以2012年开始实施城乡居民大病保险制度为主要标志。同时基本医保在部分城市创新支持和促进商业保险发展，如深圳、金华等。第三阶段，2020年以来，《意见》的发布，对多层次医疗保障体系建设提出明确要求，社商融合发展进入新阶段。研究基本医保及商业保险合理的相互参与程度，对于商业保险健康发展至关重要。

竞争性

依据竞争程度不同，分为三种形态。

一是全方位竞争。即在保障范围、待遇水平、待遇提供、服务网络、风险防控等方面，基本医保及商业保险均对于对方现有保障状态和保障优势，不是以补充身份，而是以主导者身份或努力成为主导者的姿态，强势进入对方优势领域或传统经营领域，发展方向是全面取代对方或压制对方。这种关系仅在一定时间内在理论层面引发过争论，主要是突出强调和宣扬商业保险在精算、管理、风控、服务、网络、人员、市场灵活性等方面存在优势，尝试实现商业保险率先在服务提供和风险管控等方面取代基本医保。

二是部分保障项目和内容竞争。有的统筹地区、有的商业保险机构出于市场需求或经营策略需求，强势介入相对于己方是新的领域，但相对于对方是传统业务领域或者是下一步需重点拓展的领域。比如在重大疾病保障、慢性病保障和管理、罕见病药品与治疗等方面，两者在一些地区处于曾经有过或者正在经历的交织状态。

三是经办管理服务竞争。服务提供是完整保障制度的重要内容。在医疗保障领域，商业保险对基本医保的竞争开始主要集中于经办管理服务领域。如曾经热议过的新乡、洛阳、江阴、湛江模式等，其中有的是基本医保拿出一部分资金和一部分保障内容，委托商业保险机构自主经营、自负盈亏（或部分盈亏）；有的是将基本医保经办服务或风险管控逐步让渡给商业保险，按一定比例或额度支付承办服务费用。这种让渡的初衷，不是作为一种临时性、碎片化考量，而是作为一种方向性的制度改革设计。

补充性

基本医保和商业健康保险关系相对温和，相互补充发展空间也更大，由于基本医保发展时间早、制度刚性强，这种补充主要表现为单向的商业保险对基本医保的补充，主要集中体现在两个方面。

一是填补空白。群众医疗需求大体可以分为治疗性、改善性、便捷性及舒适性四个方面。目前基本医保保障的主要是治疗性需求。对于改善性（如美容）、便捷性（如名医就诊绿色通道）、舒适性（如高端病房）需求，则不在基本医保保障范围，这也是国际惯例。在治疗性需求方面，基本医保也仅保基本，一些价格极其昂贵的创新药品、治疗方式等，目前尚未纳入基本医保保障范围。从健康中国建设全周期、全过程、全环节保障需求看，群众大量的预防性、康复性需求，目前亦尚未纳入基本医保保障范围。这些均可作为商业健康保险补充发展的重要领域。

二是补充不足。政策决策需要过程，群众需求快速提升，服务改善没有止境，医疗保险风险管控是世界难题，诸多因素导致基本医保在保障范围、待遇水平、服务提供、基金监管、绩效评价等方面，存在不足和短板是客观的、必然的。商业健康保险对基本医保的补充，近年来得到快速发展。比如大病保险作为一种制度性安排，对基本医保进行补充保障，由商业保险机构承办；一些地方普惠险项目，在对基本医保政策范围内费用进行补充保障的同时，扩大对基本医保政策范围外部分诊疗项目和药品耗材的保障；商业健康保险广泛参与基本医保经办服务和风险管控，在一些地区已经形成了基本医保和商业健康保险相互补充、良性发展的良好局面。

职能定位

医疗保障部门和商业保险机构作为两种性质不同的主体，对自身职能与两者关系的认识与发展前景的不同把握，可能导致不同的处理方式。站在医疗保障部门的角度，可能会形成主导、指导、积极参与以及一般性参与商业保险发展四种状态。政府主导一般由政府部门借助经济、行政和法律手段强制实施并组织管理，直接拓宽商业健康保险的覆盖面。比如政府部门成立工作小组，出台实施方案，开展工作部署，在制度设计、政策规划、宣传推动、保费征收以及监督管理等方面发挥政府职能。政府指导尤其是参与则主要是方向性引导，不过多介入商业保险具体运作。比如通过政策引导、法律规范、舆论宣传、支持和监督等措施，改善促进商业健康保险发展。站在商业保险机构的角度，可能存在由浅入深，协助、参与、取代三种状态。

宣传参照程度

目前，我国建成了覆盖全民的基本医疗保险制度。而商业健康保险在市场拓展过程中，部分商业保险机构以基本医保作为参照对象，将夸大宣传、虚假承诺、误导消费者等作为市场营销手段，不仅会损害宣传的客观性和认可度，也对基本医保制度的权威性与公益性形成一定冲击，损害基本医保和商业保险协同发展环境。因此，商业健康保险尤其是普惠险等产品在宣传上应该处理好以下几个关键点。

基本定位

关于基本医保与商业保险的基本定位和基本关系，大到二者整体发展方向，小到单一具体的某款商业保险产品开发与发展，都应充分体现多层次医疗保障体系及基本医保和商业保险的基本定位。我国基本医疗保险核心是“保基本”，坚持尽力而为、量力而行；商业健康保险是基本医保、大病保险和医疗救助的有效衔接和补充，与基本医保存在互补关系，是多层次医疗保障体系重要组成部分。商业健康保险的宣传更多应体现产品在保障群众多层次医疗服务需求方面发挥的积极作用，通过丰富商业健康保险产品供给，提高健康保障服务能力，满足人民多元化、个性化保障需要的客观要求，是进一步完善多层次医疗保障体系的重大举措。

待遇政策

当前，商业健康保险在产品销售时，一定程度存在着夸大宣传待遇政策等倾向，特别是大部分普惠险均通过互联网、折页、标语、条幅等方式进行宣传，如果投保人对医疗保险理解和认识不深，可能产生误解，有可能让投保人认为凡是基本医保范围外的均可通过普惠险予以报销，与实际赔付标准存在差距，待遇落差极大。因此，商业健康保险需规范宣传口径，理性开展宣传活动，让消费者能够准确把握商保产品特点、政策、享受待遇的条件及待遇水平等。特别是，重点要向群众讲清楚商业健康保险产品的服务方式、服务渠道以及不能报销情形。

权责关系

和基本医保的公共产品属性、政府担责、财政兜底不同，商业健康保险是非公共产品，保险机构和投保人双方自愿缔结商保合同，投保人根据合同约定，向保险机构支付保险费，保险机构根据合同约定承担损失赔偿，政府并不承担兜底责任。一些普惠险产品在宣传上，过度强调政府部门参与，容易混淆商保的市场属性和基本医保的公共产品属性，一旦在赔付阶段出现拒赔、理赔难等问题，可能导致参保人按基本医保的行为逻辑，向医疗保障部门讨要公平。

个人责任

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，具有法律效力。即便消费门槛低、购买渠道简便，也不会减少保险合同严肃性。商保与社保显著不同在于，群众参加基本医保，不用仔细了解基本医保的各项制度规定，基本医保为了方便群众，也尽可能简化政策解读文本。但商业保险普遍条款复杂，条款多且难懂，非专业人士难以完全理解。因此，政府部门在参与普惠险宣传推广时，应着重帮助消费者了解基本医保与商保政策和经办上的区别，引导消费者仔细了解商业健康保险对既往病症、免赔额、理赔范围等多方面要求，以免申请商业保险赔付阶段因达不到预期而产生纠纷。商业保险机构也应该如实向投保者说清楚产品责任，与基本医保的区别等，不得有意将商业保险与基本医保相混淆，为后续保障留下隐患。

基于上述三个度的分析和把握，下一步，应将促进基本医疗保险与商业健康保险协同可持续发展作为医保改革的重要方向，加快建设中国特色多层次医疗保障体系。商业健康保险在国家医疗保障体系中发挥积极作用，是《意见》以及国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》等相关意见的明确要求。在推进基本医保全民覆盖目标实现过程中，宜按照中央要求，在完善中国特色医疗保障制度顶层设计中，同步考虑促进商业健康保险发展并加强与基本医疗保险互补衔接，更好满足参保群众多元化医疗保障需求，切实增强人民群众的获得感、满足感。同时依照法律法规规定加强监督管理，防范和化解风险，有效保护消费者合法权益。（ZGYB2021-10）

原标题：浅谈医保商保协同发展的“三个度”

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