专访医保编码标准项目总协调人：信息平台全面上线，编码标准如何“先行”

┃来源：中国医疗保险  梦瑶

建设全国统一的医保信息平台是推进医保事业高质量发展的战略部署。国家医保局成立以来，一直将其作为“一把手”工程强势推进，全力建设全国统一的医疗保障信息平台，力求尽快形成自上而下的全国医保信息化“一盘棋”格局。目前，国家医保信息平台主体顺利建成，在全国27个省份和新疆生产建设兵团多地市上线应用。新平台功能完备、响应高效、运行稳定，具有明显的先进性、前瞻性，并已经在支付方式改革、异地结算、智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥了重要作用，显示出对改善民生、优化管理的重要支撑和引领作用。

不过，国家医疗保障信息平台的平稳运行还离不开一个重要的先决条件：全面贯彻、落实好全国统一的医保信息业务编码标准，行业俗称“贯标”。而所谓的“医保信息业务编码标准”，是按照统一的规则和方法，将医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等15项医保业务信息形成统一规范的数据标准，即分类与代码，形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保“通用语言”。以此为基础，才能实现数据互认，才能够形成全国层面、区域层面的大数据。

然而，医保标准化工作并非一日之功，“贯标”更是一项需要全国各级医保部门全力以赴的硬仗。从2019年9月26日15项医保信息业务编码标准全部完成至今，“贯标”工作已经推进了两年，在这期间，从组建班子到起草文件，从前期搭建国家、省、市三级联通的动态维护平台，实现对编码标准数据库的动态维护，到后期指导培训在全国范围内贯彻实施，各地医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、耗材药品企业、技术支持公司……每一个参与其中的人都深刻体会到这项工作的不易和重要性。而全程参与这项工作的人——国家医保信息业务编码标准项目总协调人严娟则更加深有感触。近日，“中国医疗保险”（ID:zgylbxzzs）与她进行了一次深刻对话，全面了解了15项目医保信息业务编码标准的贯彻实施情况。

中国社会保障学会副秘书长兼医保专委会常务副主任 严娟

中国医疗保险：为什么说医保编码标准化是实现医保信息化的基础和先决条件？

严娟：

国家医保局成立以前，医保领域全国尚未形成统一的信息业务编码标准，在这种情况下，标准不统一，数据不互认，在全国层面数据整合困难、无法应用。由此产生的弊端也是显而易见的：比如地区间的业务数据不互认，会影响异地就医直接结算工作的深入推进；再如药品耗材企业在参加各地招投标时，由于各省药品招标采购中的编码都不尽相同，企业在投标过程中要花费很多精力对码……诸如此类，不仅阻碍了医保各项改革工作的全面推进，同时，也对建成全国统一的医疗保障信息平台带来很大障碍。

“编码标准化”，就是将医保编码标准统一为新时期医保信息交换的“通用语言”，引用国家医保局胡静林局长的话来说，“统一标准化，就是‘书同文、车同轨’，要把‘地方话’变成‘普通话’。”贯标工作就是要统一“度量衡”，打通不同地区医保业务编码不统一、业务数据不同质、业务信息不互认的“堵点”，解决医保信息化标准化水平低的“痛点”，推动形成全国层面的医保大数据库，为推动平台建设、提高数据质量、提升医保治理能力打下坚实的基础。

中国医疗保险：地方“贯标”的总体目标和工作要求是什么？

严娟：

总体要求可以概括为一句话——医保数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通。为完成这一工作目标，施子海副局长亲自带队到贯标一线，今年已经走了27个省，现场指挥，要求“要以更高站位、更大决心、更实作风、更硬措施，严格贯标要求、形成贯标合力，坚持统一标准“不打折”。规财法规司王文君司长提出，“要以‘钉钉子’精神，用较真的劲，花绣花的功，全面推进抓落实，保证贯标质量，确保医保新老数据无缝对接，群众看病结算不影响，待遇无差错”。首先，各地需要从思想上高度重视，充分认识其对全面提高医保治理水平的重要性和紧迫性。第二，需要按照省级牵头负责、逐级贯彻落实的管理要求，建立健全上下联动、分工合理、职责清晰的贯标工作机制；第三，需要各级医保卫生相关行政部门、医保经办机构、定点医药机构共同参与、通力协作；第四，需要制定符合本地实际情况的工作方案，并压实责任单位和责任人，确保按期、按要求推进。

具体来说，一是做好本地区医保药品、医用耗材、医疗服务项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种和日间手术病种等6项信息业务编码与国家编码标准数据库的映射校验工作，确保项项有码；组织所辖地市做好与省级映射数据库的编码对应和确认工作；按照职责权限做好省地两级相关医保待遇政策标识，组织统筹地区医保经办机构与定点医药机构完成本地区编码匹配工作。二是将医保疾病诊断和手术操作、医保系统单位、医保系统工作人员、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师等8项信息业务编码全量完整维护，及时入库，动态调整，国家赋码后同步更新，实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”。三是搭建医疗保障基金结算清单应用环境，确保DRG、DIP等医保支付方式改革试点地区率先应用。最终，要能够实现所有编码与医疗机构收费票据、医疗保障基金结算清单的前端应用，以及在地方招标采购、支付改革、基金监管、大数据分析等医保工作的实际应用。实现医保业务信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享，服务医疗保障制度改革和各项业务工作，为推进全国统一医保信息化建设和提升医保治理体系及治理能力现代化提供数据标准支撑。

中国医疗保险：为了让地方能够按时、保质“贯标”，国家医保局工作组采取了哪些举措？

严娟：

国家医疗保障局先后发布了多个专项文件推动地方“贯标”工作。2020年11月，印发了《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51号），就做好15项医疗保障信息业务编码标准的贯彻执行明确了工作目标和工作任务。随后，又印发了《贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准实施方案》，明确了具体工作方案。编制了《15项医保信息业务编码标准贯彻执行验收工作手册》，明确验收原则与要求、验收标准、验收流程与方式等验收工作的具体细节。为加强对医保信息业务编码标准落地应用工作的跟踪调研、培训指导、贯标验收和运行评估，国家医疗保障局组建医保信息业务编码标准化专家指导组，帮助医保信息业务编码标准落地应用任务如期高质量完成。

此外，从开始推进这项工作以来，国家医保局就建立了编码标准贯彻执行工作情况通报制度，每月报送工作进展，并定期通报各地工作进展情况。并且，建立了“省级初评、国家验收”的验收评估机制，即先由完成贯标工作的地区可以申请评估验收，然后由省级部门组织对所辖地区编码标准贯彻落实情况进行初评，初评合格后再提请国家医保局进行验收，做到“成熟一家，验收一家，上线一家”，确保编码过渡平稳，上线后应用顺畅，群众看病结算不影响，待遇享受无差错。

中国医疗保险：各地“贯标”的基本流程是怎样的？

严娟：

基本流程可以概括为“先治理、后映射”。具体来说，“先治理”的主要工作是解决旧编码存在的问题，主要包括五个方面：一是规范性治理，即对目前实际使用的三大目录编码——医保药品、医疗服务项目、医用耗材的既往数据进行处理，包括清理作废数据、合并重复数据、更新维护数据；二是合规性治理，即处理未经批准的医疗服务项目目录数据、未经药品监督管理部门批准上市的药品、耗材等不合规数据；三是时效性治理，即要做到医保政策相关的现行数据均应进行映射对码，新发布政策涉及的数据应及时在动态维护平台上维护赋码；四是准确性治理，要求做到映射需口径一致、内涵一致，保证编码映射后医保支付政策待遇一致；五是完整性治理，确保编码映射无死角，应用环节全覆盖。

“后映射”即各地需要将自编码对照国家标准代码进行对照映射，分别由各地经办机构落地应用，其中医保三大目录代码由医疗机构映射，余下的疾病诊断与手术操作分类与代码、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保日间手术由医疗机构前端下载应用或直接应用。

中国医疗保险：“贯标”过程中需要关注的关键环节是什么？需要注意的重点标准有哪些？

严娟：

关键环节是“对码”的三个阶段——省对国家码、市对省码、两定对医保码，其中地方“贯标”中难度最大、需要关注最多的环节就是“两定对医保码”。这个环节要重点避免两个问题，一是“新旧码混用”，即不能有国家码用国家码，找不到国家码就用地方码代替，不能做“夹生饭”；二是“医保端转码上传”，即必须由定点机构完成编码映射并上传新编码（或新旧编码同时）至经办机构，不能将这项工作放在医保端完成，否则可能为将来的医保基金监管工作埋下隐患。

至于贯标的重点标准，不同项目编码的要求不一样。以医保三大目录的编码标准为例：

西药、中成药要求“全”，即经办用“全”库，医保经办机构要在本地库中导入国家发布的全部药品，确保跨省异地就医全国互认；两定对码“全”，定点医药机构也要对进销存全部药品映射对码，而不是仅映射医保目录内的药品；标准信息“全”，不仅要使用分类与代码，还要应用数据库标准信息，不能“对码不对标”。中药饮片要求“准”，体现在两方面，既要有“准生证”，地方中药饮片要有地方中药饮片标准或地方炮制规范；又要有“标准名”，即医保端、两定端药品库中药饮片要统一使用标准名称。

医疗服务项目首先要求“有依据”，所有项目必须真实合规，即做到入库项目有依据，分解加收有依据，严格避免无政策依据自编码，无出处、无地方码的加收项；再者要求“有时效”，不仅要执行现行“有效”项目，而且要保证维护应用有“效率”，动态维护、每日跟进，保证医院有码用。

中国医疗保险：目前各地的“贯标”进展如何了，预计这项工作什么时候完成？

严娟：

目前，各省编码映射、测试运行工作基本完成，贯标验收工作有序推进。全国已上线国家医疗保障信息平台的27个省（市、区）和新疆生产建设兵团均已进行了线上线下贯标查验，其中有13个省经国家验收合格，包括天津、安徽、海南、贵州、广东、兵团、山西、黑龙江、江苏、西藏、重庆、山东、辽宁等；还未提交国家验收的地区将在今年11月底前完成验收，为今年年底前实现全国统一医保信息平台投入使用做好准备。

结语

对于在医保管理一线工作了十多年的严娟来说，医保管理实现信息化、标准化是她“多年的夙愿”。如今，无论是15项医保业务编码标准的落地实施还是全国统一的医保信息平台上线应用，都已经进入了关键的收尾阶段，预示着这个夙愿即将实现，更标志着全国医疗保障业务经办系统一体化的应用格局即将形成。但这项工作并不会就此结束，日前，由国务院常务会议审议通过的“十四五”全民医疗保障规划全文正式发布，为“十四五”期间医保信息化、标准化工作指明了新方向。未来，全国统一的医保信息系统将在医保编码标准的加持下，与时俱进、不断完善，持续为提高医疗保障治理能力现代化水平提供有力支撑。

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs