专访 | 全面了解医保服务跨统筹区通办

来源：中国医疗保险

作者：蔡海清  江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

国务院在《关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号，简称《指导意见》）中提出，“推动更多政务服务事项‘跨省通办’”，“鼓励区域‘跨省通办’先行探索和‘省内通办’拓展”，并对要求在2020年底前和2021年底前实现跨省通办的高频政务服务事项列出了任务清单，明确了包括医保部门在内的具体的责任单位。

站在医保部门的角度来看，《指导意见》无疑释放了一个强烈且清晰的信号——随着医保统筹层次的不断提升，全面实现医保服务跨统筹区通办极有可能在不久的将来成为医保部门一项重要的日常工作。因此，从现在起，提前谋划，积极探讨可能的实现路径，既是深入贯彻落实《指导意见》的重要举措，更体现了医保部门以民生为重、以人民为本的责任担当。

《指导意见》已经在宏观层面上对政务服务跨省通办的实现路径作出了带有普遍性意义的总体规定。探讨医保服务跨统筹区通办，从本质上来说，是将《指导意见》的普遍性规定与医保领域的具体情况相结合，是《指导意见》的一般性规定在医保领域的进一步细化和深化。围绕医保服务跨统筹区通办的实现办法和未来发展，中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）近日与江西省医保局原处长蔡海清展开了探讨。

中国医疗保险：

很多人可能不了解“医保服务跨统筹区通办”的具体概念和工作内容，您能否更进一步地解释一下。

蔡海清：

所谓“通办”，如果单纯从字面上来理解，无非就是“通通都能办”之意。因此，我们可以简单地将“医保服务跨统筹区通办”理解为：参保单位和参保个人在医保统筹区之外也能够办理所有医保事务，享受到统筹区内相同的医保服务。

从服务供给的角度来看，医保事务的办理基本上可以区分为“他办”和“自办”两种形式。所谓“他办”，就是由不是自己的他人（医保机构的经办工作人员或受医保机构委托经办的其他人员）为参保者（单位或个人，以下统称：参保者）完成医疗保障服务事项的办理工作；所谓“自办”，就是由参保者自主完成医疗保障事项的办理工作。以此来说，所谓医保服务跨统筹区通办，实质上就是将医保的服务半径通过“他办”和“自办”的形式、延伸拓展到本统筹区所覆盖的行政区域范围之外。

中国医疗保险：

这也属于优化医保经办管理工作的一部分吗？

蔡海清：

是的。不过需要注意的是，医保经办管理工作从职能上来讲，包括：宣传医保政策、经办医保事务、管理医保基金、提供医保服务。医保服务只是医保经办工作的一个组成部分，而不是医保经办工作的全部。所谓“医保服务”，是指：由医保经办机构面向参保者开展的、旨在落实参保者医保权利的工作，按照国家医保局在《全国医疗保障经办政务服务事项清单》上所列举的服务事项，主要包括参保登记、信息变更、缴费核定、医保权益记录和查询、个人账户一次性支取、医保关系转移接续、享受门诊慢特病病种待遇认定、使用特殊药品待遇备案、意外伤害待遇备案、异地就医备案、异地就医费用结算、生育登记、医保（包括生育）待遇支付（报销）、医疗救助对象待遇核准支付，等等。

中国医疗保险：

您认为实现医保服务跨统筹区通办的关键点是什么？

蔡海清：

要实现医保服务跨统筹区通办，无论是“他办”还是“自办”，关键是“通”，目的在“办”。所谓“通”，既有“所有”之意，更有“顺畅”之义，既是难点，也是重点。说是“难点”，是因为要在统筹区外提供与本统筹区内相同的医保服务，就需要对统筹区外的医保经办资源进行相应配置，但这一配置权限并不在各统筹区的行政权力势力范围之内，因此，光靠单独的任何一方，无论如何努力都将难有作为。说是“重点”，是因为如果参保者在统筹区外办理医保服务事项，处处阻隔，事事受限，不仅影响到参保者的医保服务体验，降低医保获得感，也将损害人民政府的威望和形象。

中国医疗保险：

那如何才能实现您所说的“通”？

蔡海清：

在如何保证“通”的问题上，国务院其实在《指导意见》中已经明确了解决办法和工作思路。具体来说，就是：

一是对“自办”问题。《指导意见》明确提出“深化‘全程网办’”，要求：“除法律法规规定必须到现场办理的事项外，按照‘应上尽上’的原则，政务服务事项全部纳入全国一体化政务服务平台，提供……全流程全环节网上服务，实现申请人‘单点登录、全国漫游、无感切换’，由业务属地为申请人远程办理”。对医保部门来说，目前的主要任务是，在进一步改良完善异地就医直接结算基础上，按照《指导意见》的部署安排，积极做好医保电子凭证申领、基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、门诊费用跨省直接结算、医保定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等各项工作。

二是对“他办”问题。《指导意见》要求“拓展‘异地代收代办’”。根据《指导意见》文件精神，结合医保工作实际，在现阶段，解决统筹区外医保服务“他办”问题的一个可能思路是：在不改变各统筹区原有办理事权基础上，通过“收受分离”模式，打破医保服务事项办理的属地化管理限制，申请人可在各统筹区医保经办服务大厅设置的“跨统筹区通办”窗口提交申请材料，窗口收件后对申请材料进行形式审查、身份核验，通过邮件寄递至业务属地医保经办机构完成办理，业务属地医保经办机构寄递纸质结果或网络送达办理结果。作为国家医保局，就是要同步建立异地收件、问题处理、监督管理、责任追溯机制，明确收件地和办理地的工作职责、业务流转程序等，确保收件、办理两地权责清晰、高效协同。

中国医疗保险：

除了《指导意见》中提出的思路，您认为未来还应从哪些方面着手解决医保服务异地通办问题？

蔡海清：

从长远发展来看，要真正解决医保服务异地通办问题，还是要在建立健全医保经办管理体制机制上下功夫，进一步规范医保业务经办规程、加快全国统一的医保信息系统建设步伐、不断提升提高医保统筹层次，从而实现手持一卡、全国漫游。

一是统一规范医保服务标准。制定全国统一规范的医保服务标准，是实现医保经办服务标准化、不断提高医保服务质量的必然要求。目前，尽管许多地方已经实现了在地市级层面上医保基金的统收统支，但各级医保部门的隶属关系并没有随同基金管理层级的提高而提升，医保经办依然实行属地化管理，从而导致经办工作、特别是业务规程和操作标准的地区差异，从根本上影响了医保服务跨统筹区通办的顺利实施。为尽快统一规范医保服务标准，首先是要尽快制定全国统一的医保业务经办服务规程，统一业务经办流程，统一业务经办规则，统一业务数据指标，统一医保业务表单；其次是尽快建立管理服务标准体系，包括服务设施标准、服务事项及经办标准、绩效考核指标及办法，等等。

二是加快信息系统建设步伐。信息化不仅为医保服务实现标准化规范化操作、从而提高医保服务质量和服务效率提供了重要的技术支撑，也是实现医保服务跨统筹区通办的重要手段。目前，全国统一的医保信息系统建设正在稳步推进，并已经在广东、青海、河北、海南、贵州、甘肃、新疆7省区四十个多市（地）落地应用。可以肯定，随着全国统一的医保信息系统全面上线运行，特别是跨省异地就医系统的全面升级和医保电子凭证全面应用，将为医保服务跨统筹区通办提供强有力的技术支持。

特别需要强调的一点是：地方在建设医保信息系统过程中，一定要在国家医保信息系统核心平台上进行本地化的部署实施！用国家医保局规财司领导的话来说，就是：建设地方医保信息平台，要依托全国统一的技术体系、平台架构、中台服务、业务子系统及配套标准规范，牢牢把握已有功能“应用尽用”、差异功能“能配尽配”、特色功能“最小必须”原则。惟如此，才能保证医保业务经办基本实现流程统一、标准统一，实现全国统一的医保服务无差异经办。

三是提升医疗保险统筹层次。从实现医保服务跨统筹区通办的角度来说，提高统筹层次就是在更大范围内保证医保服务无异地。关于提高医保统筹层次，党中央、国务院已经在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中做出了全面部署，要求：“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调”。

我认为，实行垂直管理是统筹层次提高以后工作能够顺利开展的重要的组织保证。否则，在我国各级财政实行分灶吃饭的情况下，虽然在基金层面上实现了统筹层次提高，但各级医保部门的人财物依然由属地党委政府管理，那么一个可能的结果就是，各级医保部门在目标追求上会大概率与当地党委政府趋同，并且努力为本地争取最大化的医保利益，从而成为与更上一级医保部门进行利益博弈的另一方，导致医保基金使用效率降低，减弱乃至抵消统筹层次提高所提升的抗风险能力。这其实是一种基于理性的现实选择，还真不能一概斥之为“本位主义”或“没有大局意识”。

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