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来源：中国医疗保险

作者：王宗凡  中国劳动和社会保障科学研究院 

2020年3月出台的医保改革发展纲领性文件《深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）提出了第一阶段（也就是到2025年）我国医疗保障改革发展的目标：基本完成待遇、筹资等6项改革任务，促成医疗保障制度更加成熟定型。“十四五”正是实现上述目标的时期。近期正式公布的《 “十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），将十四五医疗保障发展目标概括成“五个医保”（公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保），通过建设“五个医保”来实现到2025年医疗保障制度更加成熟定型。详细剖析“五个医保”的意涵和内容，有助于深入理解十四五时期医保的发展目标及其相关政策安排。

建设公平医保。作为重要民生保障项目，医疗保障发展的基本价值取向和主要目标就是促进公平，实现再分配功能。在已经实现全民医保的基础之上，十四五时期医保改革发展仍须将更进一步促进公平置于首要位置。建设公平医保的关键和核心是促进待遇公平，同时也要兼顾促进筹资公平。

首先，相当长时期内我国还无法实现不同制度（职工和居民）、不同地区之间基本医保的待遇统一，但十四五期间需要在促进待遇公平方面更加积极努力。一是逐步缩小不同统筹地区之间的基本医保待遇差距，为最终实现全国范围内的待遇公平统一逐步累积基础。当然，促进待遇公平离不开严格落实医保待遇清单制度。二是逐步缩小职工和居民医保之间的待遇差距（那些居民医保仍然实行一制两档的地区，必须尽快实现一制一档，在保障城乡居民医保待遇的公平统一的基础上推进制度间待遇差距的缩小），为将来推动医疗保障待遇公平统一创造条件。

一方面，要坚持待遇适度，以适度待遇（待遇范围和待遇水平）为基准促进制度间、地区间待遇公平，公平必须是适度基础上的公平。基于我国现有的经济发展水平，人群间筹资能力差异，以及区域间经济发展和筹资能力的不平衡，只有适度基础上的公平待遇才可实现、可持续。具体来说，实现适度待遇需要在十四五时期开展两方面的待遇政策完善：一是统一基本医保的三个目录并基于基金的承受能力动态、适度调整目录的服务项目范围，二是提升门诊待遇水平、逐步均衡门诊住院待遇水平。

另一方面是明确政策调整权限、规范决策程序，自上而下有效治理不同地区待遇过高、过低的不平衡问题。其次，是促进筹资公平。促进待遇公平，需要公平筹资的支撑。

一方面，需要完善筹资机制、特别是居民医保筹资机制，不断提高居民医保筹资水平，具体包括建立与居民收入挂钩的筹资增长机制，完善筹资分担机制、实现各方更公平、均衡、可持续筹资，为支撑居民医保待遇提升提供可靠的经济基础；另一方面，缩小地区间待遇差距则需要进一步提高统筹层次，在更大范围内实行基金互助共济。

具体来说，十四五时期要在做实市级统筹的基础上推动实施基金调剂的省级统筹，以化解推动地区间待遇公平时发生的区域基金收支不平衡问题。此外，公平医保还涉及公平参保。虽然我国基本医保参保率较长时期一直维持在95%以上，但巩固和进一步提升参保率、提高参保质量仍然任务艰巨，促进包括新就业形态劳动者在内的灵活就业人员参加职工医保，以及在人口流动频繁背景下促进流动人口就地参保和顺畅转接医保关系仍然是十四五促进公平参保的重要任务。

建设法治医保。全面依法治国是国家治理体系现代化的必然要求。随着医疗保障制度逐步成熟定型，十四五时期必须全面推进医疗保障法治化，将成熟定型的医疗保障制度法定化，实行依法治理。2021年出台并实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》开启了十四五时期医疗保障法治化之门。十四五将成为全面推进医疗保障法制建设、基本实现医疗保障依法治理的关键时期。

可以预见，十四五时期，以《医疗保障法》为龙头、相关行政性法规、政府和部门规章等所组成的医疗保障法律法规体系将基本形成，人民群众参保缴费、医保政策制定、经办管理和基金监管等都将逐步有法可依。

十四五时期，医疗保障法治化不仅仅体现在立法上，还体现在执法和普法守法方面。在执法方面，法律法规的实施需要依法行政、依法执法，依法执行政策和实施基金监管。在普法守法方面，需要通过全面的法律法规的宣传培训，促成全社会法治观念的全面提升，全民自觉依法参保、就医和享受医保待遇，相关利益主体自觉遵守相关经办、监管等的法律法规，以及各方依法维护各自的合法权益。

建设安全医保。依据总体国家安全观，需要统筹发展和安全，医疗保障发展也要兼顾安全。安全医保主要体现在三个方面：基金安全、信息安全和人民群众的健康安全。

首先，基金安全是安全医保核心和关键。没有基金安全就没有制度运行的安全，基金安全也是医保高质量发展的内涵之一。保障基金安全首先是加强基金监管，构筑全方位保障基金安全的严密防线，打击欺诈骗保；其次是完善经办管理和建立高效的支付机制，减少基金浪费和滥用，提升基金使用效率；还有加强基金预算管理，实施预算绩效考核和管理，开展基金运行风险评估和预警，防范短期以及中长期的基金风险。

其次是信息和数据安全。参保人员的基本信息和健康信息的安全也是国家安全的重要内容之一，必须依法加强信息和数据安全管理，充分保护个人隐私和加强数据保密工作。当然，信息安全并非信息封闭，还需要在做好信息数据安全的基础上，规范有序进行信息数据的开发利用，为以DRG、DIP为主的支付方式改革、智能监控以及为群众提供方便快捷的公共服务等医保管理事务提供信息数据支撑。

此外，实施医保的最终目的是有效化解个人的疾病经济风险，促进人民群众的健康，使得人民群众可以凭依可靠的医疗保障而获得充分的安全感。为此，十四五时期需要加强进一步完善政府担责的三重保障的待遇调整、组合和衔接，以及引导和协调商业健康保险和慈善互助等市场和社会的保障资源，通过多层次医疗保障的组合，更好、更充分化解人民群众的医疗费用负担。

建设智慧医保。在信息化、智能化时代，信息技术在医保领域中普遍、深入使用对提升医保管理服务效率至关重要。利用信息技术，促进智慧医保建设，成为十四五时期完善医疗保障公共服务、强化管理监督的重要技术支撑。十四五时期，建设智慧医保需从三个方面着手：一是智慧医保的基础设施建设，也就是完成全国统一的信息平台建设，显著提升医疗保障信息化水平；二是加强智慧医保在医保管理监督中的运用，充分利用信息技术、大数据、智能手段，助力支付方式改革、开展智能监控等，使得医保管理监督更智能、更“智慧”，不断提升效率；三是利用智慧医保提升公共服务水平和质量，为参保群众和定点医药机构提供更加便捷、高效的医保服务。

建设协同医保。医疗保障的高质量发展与医药、医疗领域的高质量发展相辅相成，相互成就，医保、医药、医疗的协同发展非常重要。建设协同医保，最为核心的就是充分发挥医疗保障战略性购买作用，促进和撬动医药、医疗领域的改革顺利推进，促成三医协同发展、整体医改系统集成。具体来说，通过医保目录的准入、谈判和定价（制定支付标准）、开展药品耗材的集中采购、推进医药服务价格形成机制改革、特别是全面实施支付方式改革，引导医药领域消除代金销售积习、医药价格回归适宜水平、促进医药质量提升和技术创新，撬动医疗机构向以成本控制、效率提升为核心的运行机制转变，促成医疗资源配置的逐步合理化，助力分级诊疗的良好就医秩序的形成。此外，建设协同医保不仅需要医保、医药和医疗的协同，也需要多层次医疗保障体系的协同，也就是政府、市场和社会各方医疗保障力量和资源的协同、互补和衔接，共同发挥综合保障效应，更好保障人民群众“病有所医”。

总而言之，“五个医保”用公平、法治、安全、智慧和协同五个关键词基本概括了十四五医疗保障改革发展需要完成的待遇保障、筹资运行、支付机制、基金监管、医药供给侧和医保公共管理服务等6项改革任务及其需要达到的基本目标。公平医保体现出医疗保障发展的核心目标--为人民群众提供公平的待遇保障，同时促进筹资公平；法治医保体现出医疗保障治理的全面法治化、实现依法治“保”；安全医保通过基金监管、支付方式改革等保障医疗保障运行安全和可持续、增进国民安全感；智慧医保则是医保公共管理服务的强大支撑，让医保管理服务更智慧；而协同医保不仅仅是医保高质量发展的必要条件，也是整个医改（医保医药医疗）系统集成、协调发展的重要基础。有理由相信，随着 “五个医保”的全面建设，十四五时期我国医疗保障必将会取得长足发展，制度成熟定型可期可待。

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