医保支付方式改革 做大百姓健康账户

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来源：中国医疗保险

作者：梁嘉琳 价值医疗顾问专家委员会秘书长

12月18-19日，首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会成功召开。2020年2月，党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度在改革的意见》。作为我国中长期医改改革的纲领性文件，《意见》提出四个医保核心机制，其中就包括“建立管用高效的医保支付机制”。经过两年多的探索实践，我国已初步形成包括医保按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）在内的多元复合支付方式，传统的按项目付费占比逐步下降。

当前，我国经济进入新常态，面临人口老龄化、疾病谱慢病化、创新药械应用提速化，医保支付方需要从增量改革转向存量改革，从被动买单转向主动调控医疗服务行为。医保支付方式虽然主要是技术政策，但其医疗影响、产业影响、民生影响乃至政治影响，不容小觑。

特别是在民生影响方面，过去两年多来，医保支付方式改革的惠民效应不断发酵，并释放出一个鲜明信号：支付方式改革不是为了“控费”，更不是为了卡老百姓的医保报销。随着医保支付方式改革内化为行为、固化为机制，广大参保群众可以获得更规范的医疗服务，更靠谱的诊疗水平，更高性价比的医疗服务。以DRG为例，过去十年，北京市在居民消费价格指数（CPI）十年提高28.4%的情况下，住院每权重费用仅提高17.8%，参保群众个人自付费用占比（OOP）更是从33%下降到28%。在参保群众受益的情况下，合理的激励机制也可以确保医疗机构尤其是医务人员不受损。上述统计显示，为配套国家医保局的带量集采政策，北京市对FM19冠脉支架植入术推行CHS-DRG付费，2021年1-8月，医院更实现差额盈余3.4亿元。

基于本课题组的健康治理理论框架，笔者认为，在医保总额管理的基础上，对不同疾病组进行打包付费，并结合“超支不补/处罚，结余留用”机制，推动医院从“要我规范”转向“我要规范”，扭转长期以来部分医院重创收、轻医疗的局面。因此，一项“取之于医、用之于医”的医保支付方式不仅可以显著降低“猫鼠游戏”式控费带来的监管成本，还可以助推公立医院高质量发展，并通过平等民事契约培育医院、医药企业、第三方技术服务商的合规守约意识。

支付方式规则博弈：“取之于医，用之于医”

医保支付方式改革唯有通过临床行为实现其政策落地，唯有借力医疗机构、医疗单元（如：整合操作单元IPU、科室/部门、医疗团队）、医务人员个体彰显其政策价值。

国家医保局数据显示，截至2021年10月，30个试点城市DRG实际付费已覆盖807家医疗机构，三级医院覆盖率达到43.49%。随着越来越多的医疗机构在医保支付方式改革工作上从模拟付费转向实际付费，当牵扯到医院改革发展的“真金白银”，一些医疗机构开始感受到经济压力。

笔者认为，在医保支付方式改革中，医保支付方（医保中心）与医疗机构是医疗服务的买家和卖家的关系，更多是平等民事行为。作为超然于医保支付方与医疗机构的各级医保主管部门（医保局）固然行使着规则制定权、费用监管权、统筹调度权，但不宜过多干预买卖双方在微观市场上的自愿、自主、自由行为。既然CHS-DRG的核心治理机制在疾病的分组规则，医保局在统一制定“总规则”之后，就不宜过多干预更细分的分组规则。

有基于此，作为DRG付费国家试点工作技术指导组，北京医保局医保中心主动踏出机关大门，推进医疗行业自治，发挥科技支撑作用：依托中华医学会、中华口腔医学会建立常态化临床论证机制，累计召开36次论证会；组建“超算实验室”，365天不间断数据运算分析，收集30个试点城市5年来1亿多份住院病例数据，形成最新的628组细分组。在此基础上，CHS-DRG的分组规则持续优化迭代，仅2021年一年，就在1.0版基础上出台了4个子版本。

俗话说得好，底子不好，越干越小；方向偏了，越走越远。笔者乐见，一种更为多元、平等、开放、柔性的新型治理机制正借助医保支付方式改革生根发芽。一是加强医疗机构内部质控，贵州省六盘水市在医院各临床科室设立兼职的医保专员，对作为支付方式改革信息/数据基础的病案质量进行质控；广东省佛山市的持证编码员在试点期间增长8倍，全市病案首页质量评价综合排名全省第一；二是强化医保/医疗同行之间陪伴式学习”，依托示范点、示范医院、超算实验室，开展普及性的理论培训、专项实战上机培训、经验交流会等。三是让把医保“分钱”规则交由医学界内部博弈，如：河北省邯郸市实施由医保支付方搭建平台、不同临床专家自行博弈的模式。四是创新实施“异地监督”“交叉检查”，当前，国家医保局已经组织省级医保局开展了两轮交叉调研评估，第二轮由省级医保局分管局长担任组长，CHS-DRG试点城市中，评估结果“优秀”29个，“良好”1个；DIP试点城市中，评估结果“优秀”63个，“良好”8个。

为确保医、保之间的治理机制运转高效，笔者建议：一方面，慎之又慎地核定支付“基准线”。防止不同病种之间基于历史数据形成的支付权重，固化了不当医疗（包括：过度医疗、医疗不足）的既有格局。比如：甘肃省庆阳市对基础权重基于成本作业法进行校正纠偏。越是经济欠发达、信息化水平不高的地区，支付方式改革越要对“基准线”进行多轮次、多场景、多方法的验算。

另一方面，医保支付方式改革是一项经济政策，但公立医疗机构追求公益性又必须避免医疗行为形成逐利机制。因此，笔者强烈建议，国家卫健委、国家医保局联合在“医院-科室”“科室-医生”设置两道防火墙，防止医保支付方式改革及其相关经济指标从医疗机构摊派考核到业务科室，甚至摊派考核到医生个人。绝不能让一线医生从“医学人”异化为“经济人”，决不能逼迫医生在过度医疗、医疗不足之间“走极端”“翻烙饼”。

支付方式存量改革：倒逼医药转型，激活数字健康

首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会累计观看量超过300多万人次，其中不止于医保机构、医疗机构人士，还有大量的产业机构甚至是投资机构人士。产业金融界之所以关注支付方式改革，在于其可能深层次塑造医药产业、数字健康产业等外部生态的底层逻辑。

在医改的“四方博弈”（俗称“麻将桌”）模型中，医保主管机构、经办机构（支付方）受参保群众（需求方）委托，对医疗机构（服务方）的服务费用经济性进行监管，乃至协同卫生健康主管部门对其服务行为合理性进行延伸监管。在旧的治理模型中，医疗机构与医保机构处在对立面，由于医疗行为存在高度的专业门槛和信息不对称，医疗机构、卫健/医保机构围绕总额预算管理、取消药品加成、药占比考核等展开一轮又一轮的博弈，过去是所谓“天神”打架，参保群众、 医药企业遭殃。

随着CHS-DRG/DIP等支付方式付诸实施，在医保总额管理不变的前提下，由于医疗服务的成本内化为医院自身承担且无法随意转嫁给患者，医疗服务评价标准（经济效益方面）从追求收入最大化转为追求成本最小化。因此，医院具备了自主控费的内生动力。在医改的“四方博弈”的新模型中，医院有可能从医药企业的同盟军，横跳为医保机构的同盟军，从追求诊疗量最大化（背后是药品、医疗器械市场容量），转向追求医保结算余额（结余）最大化。

医药产业界有一个普遍观点，医保支付方式改革实施之后，短期内，高值（超高值）药品/医疗器械很难得到支付，非临床必需、安全无效产品的市场空间将大幅下降（如：昂贵中药注射液），一些临床疗效确切但过度使用、整体成本损耗大产品也将逐步回归正常使用量（如：高值手术耗材、院内用药、检验类耗材）。

在遏制过度医疗的同时，医保支付方式改革会不会误伤医疗技术创新？是否不利于研究型医院建设？这一问题日益得到医保支付方的重视。为此，CHS-DRG专门设置了特病单议机制，支持合理收治高费用疑难病例开展新技术新项目。比如：设置合理超支支付、豁免支付的DRG病组清单、特殊药品和耗材的除外清单、创新支付清单等规则。对于急诊入院的危重症抢救患者，适用于特定单议机制，避免医院为追求控费目标而变相拒诊。

在医药产业之外，支付方式改革还催生了数字健康产业的细分市场，即CHS-DRG/DIP的信息化（信息系统改造）、大数据（病案质控、分组器分析）市场，培育出一大批技术开发商、服务运营商。中泰证券2019年预测，医院端DRG的系统建设市场空间高达百亿规模，建设完成后每年运维服务费约十亿规模；而医保局端DRG建设规模达30亿元，每年有十亿规模服务费。明年起实施的《DRG/DIP支付方式改革三年行动》更是要求推进协同改革，即编码管理到位、信息传输到位、病案质控到位、医院内部运营管理机制转变到位，预计还将带来智慧医保领域的增量市场需求。

为推动医药产业、数字健康产业在支付方式改革浪潮中依法依规、健康发展，笔者建议：一方面，医药企业要主动顺应新型支付方式转型升级，从缺乏疗效优势的医生回扣等“带金销售”模式，转向得到医保支付方的自主创新技术，在进入医保支付之后，获得若干年的CHS-DRG/DIP付费的豁免期，继续适用于按项目付费模式，在完成市场渠道建设、患者消费依赖后，再被纳入医保支付方式改革。

另一方面，各方要高度重视医保信息、数据安全问题。国家医保局胡静林局长近日撰文指出，加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，同时要依法保护参保人员信息和数据安全。当前，笔者调研得知，由于部分信息化/大数据企业未做好CHS-DRG分组器的数据安全、信息安全保护工作，同时中标医保局DRG系统（俗称“局端”）、医院DRG系统（俗称“院端”），甚至承接医药企业的DRG咨询服务（俗称“药企端”），出现“吃两头”“吃三头”行为，为院端、药企端规避CHS-DRG规则提供技术便利，甚至参与“高套编码”等违规行为，可能导致以下后果：一是院端、药企端实施政策套利，导致控费机制失灵；二是涉嫌滥用局端的医保大数据，危害政务数据安全；三是一两家公司垄断区域性DRG信息化/大数据垂直市场，涉嫌不公平竞争。

前景：不只医保资金结余，更做大百姓健康账户结余

随着DRG等改革结束三年试点期，《DRG/DIP支付方式改革三年行动》正式实施，标志着CHS-DRG、DIP等医保支付方式改革淌进深水区，将陆续进入攻坚期、决胜期，迫切需要跨部门协同。新冠肺炎疫情以来，党中央、国务院对医疗服务体系提出“补短板，强弱项，建机制”的要求，不仅是各级卫健委的职责，也是各级医保局的使命。

2020-2021年，国家卫健委主动作为，相向而行，启动“公立医疗机构经济管理年”，起草并由国办印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，卫健委、医保局开始形成医院的内部治理、外部治理两个层面的合力。比如：以决定CHS-DRG付费标准的乘数CMI（病例组合指数，反映收治病例难易程度）为例，国家卫健委也将其纳入公立医院高质量发展试点医院的监测评价指标，要求CMI达到2左右的医院达到60%以上，从而倒逼大型公立医院专注于疑难症、急重症的诊疗，避免在轻症慢病方面与基层医疗卫生机构争名夺利。2021年起启动实际付费到9月期间，广西梧州的CMI同比上升11%。

卫健委、医保局若能各司其职、高效协同，可以催生公立医院高质量发展“三个转变”——从规模扩张到提质增效、从粗放管理到精细化管理、从注重物质要素转向注重人才技术要素。DIP试点地区西藏自治区拉萨市、日喀则市采用自治区统一的监管考核办法，面向试点医院，对组织管理和制度建设、结算清单质量、医疗服务能力和效率、医疗行为和医疗质量、费用控制、患者满意度等维度进行定期考核，并建立激励约束机制。江苏、安徽、云南等省份的部分试点城市数据显示，基层医疗卫生机构就诊人数占比平均增幅超过5%，最高达到8.1%，助推了作为医改五大目标的分级诊疗目标。

医保部门不仅是经济部门，更是民生部门，奋力解决人民群众疾病医疗的后顾之忧是一代又一代医保人的接续初心。立足健康治理的视角，医保支付方式改革的决策链条长、传导机制复杂、利益主体多元，一定要高度统一“过程正义”和“结果正义”，要坚决避免医保管理、临床管理等“过程性指标”架空群众健康效果的“结果性指标”！如果非要把结余做大，也不是一味做大医保资金的结余，而是要做大广大参保群众的健康账户的结余！

随着我国经济社会进入高质量发展阶段，对医保支付方式改革工作的评价标准应该从数量升级为质量。也就是说，在医保基金略有结余的前提下，医疗资源配置明显优化，临床诊疗水平显著提高。我国要用差不多大的医保盘子，办好更多百姓寻医问药的事，大幅拉升医保资金的使用绩效。

因此，笔者建议：国家医保局加紧编制每一种医保支付方式改革的监测评价、绩效考核指标体系。为持续遏制过度医疗，并避免合理医疗被误伤，要为不同等级机构、不同疾病种类、不同医疗行为是否合理，划出清晰可行的“楚河汉界”。比如：医保资金结余率不应成为考核指标，以避免追求过低支出、过高结余而“克扣”患者诊疗权、公民健康权。同时，可以基于大数据，分析医院软硬件投资与诊疗量增长率的相关性，严格区分正常医疗消费增长与盲目追求投资回报率的诱导消费。

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