织密医保基金监管“网”，“老虎”“苍蝇”一把抓

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。我国医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。2020年各级医保部门检查了定点医药机构60余万家，加上定点医疗机构自查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回违法违规资金223.1亿元。可见，加强医保基金监管，防止“救命钱”变“唐僧肉”，提高基金使用效率，已成为医保事业高质量发展的重要环节。

《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《“十四五”规划》）提出加快“健全基金监管体制机制”，以基金监管制度体系和执法体系为主线、法治为保障、信用管理为基础、智能监控为依托，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的全方位监管格局。

《“十四五”规划》还提出要实施“医保基金监督管理全覆盖工程”，从建立健全监督检查制度、全面建立智能监控制度、建立医疗保障信用管理体系、健全综合监管制度和完善社会监督制度等五个方面完善基金监管制度体系，全面形成长效监管机制，进一步规范行政执法，增强全社会医保法治观念。这凸显了共治有力、协同综合、阳光规范等特征特点。

一、共治有力

先看如何健全基金监管共治体系：一是要加强党的领导，完善基金监管工作的领导体制和工作机制，加强对基金监管责任的监督考核与执纪问责；二是要压实政府属地责任，强化医疗保障部门在基金监管工作中的牵头作用；三是要推进行业自律，压实从业人员和参保者责任义务。

再看如何健全监督检查制度：一是要应用大数据手段，实现全方位、全流程、全环节实时智能监控审核，有效识别欺诈骗保的违法行为和过度浪费的违规行为；二是要健全多种常态化日常监管工作机制，实现现场检查、飞行检查全覆盖；三是要健全基金监管执法体系，畅通优化举报渠道，有效举报线索凡接必查，实名举报查实必奖。

只有真正建立起了监管体系、监管制度、监管对象、监管内容和监管手段的全覆盖，医保基金监管才能“老虎”“苍蝇”一起打，从而对基金使用形成更加强大的震慑力。

二、协同综合

首先看部门协同：应创新医疗保障与卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的联合执法、信息共享和互联互通方式，全方位构建基金使用综合监管制度。

其次再看制度协同：一是通过实现多种基金监管制度之间的协同（包括行刑衔接、行政处罚、信用管理、守信激励和失信惩戒），形成基金监管制度的有机体系，提高监管效率；二是应与医保相关制度发展相协同，满足基金监管“场景”变化需要，例如探索针对“互联网+”、新业态、长期护理保险、商业健康保险以及按病种分值付费等新型支付方式的监控监督机制，促进医药服务行为规范。

针对基金监管“点多面广链条长”和“行为隐秘取证难”等问题，唯有构建起部门间、制度间的协同机制，方能形成监管合力，维护公民医疗保障合法权益，为深化医疗保障制度改革护航。

三、阳光规范

首先应确保基金监管公开、公平、公正：一是要求相关信息“阳光”“透明”，建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构，定期公告基金收支、结存和收益情况；二是建立完善情况报告、重大典型案例曝光和举报奖励制度，营造基金监管良好氛围。

其次应实现基金监管执法体系和执法能力现代化：一是加强执法人员队伍建设，提高专业素质；二是加强执法权责清单和执法事项清单管理，完善相关工作规范、流程与标准，规范自由裁量权，提高基金监管公信力。

医疗保险第三方付费、医药服务信息不对称、医患双方对基金使用的弱自律性与强扩张性等因素决定了医保基金使用必须“三分管理，七分监督”（三分管理指日常经办管理，七分监督则包括法律监督、政府监督、人大政协监督、行业自律和社会监督评价等）。《“十四五”规划》以“共治”彰显“合力”，以“协同”保障“严密”，以“阳光”增强“公信”，充分展示了国家“强监管”和“守好救命钱”的决心信心。（点击订购杂志）

原标题：健全基金监管体制机制助力医保事业高质量发展

作者 | 毛宗福 武汉大学全球健康研究中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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