盘活数据，培养人才，创新医保基金监管能做什么？

┃来源：中国医疗保险

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，对于保障和实现公民健康以及生命安全具有重要意义，党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。欺诈骗保行为既严重损害群众的利益，也对党和政府的形象造成恶劣影响，人民群众对欺诈骗保行为更是深恶痛绝。防范和化解欺诈问题，提高医保基金使用效率，确保医保基金安全是医保部门的基本职责，也是深化医保系统行风建设的必然要求。

习近平总书记在十九届中央政治局第二十八次集体学习时要求，“在提高管理精细化程度和服务水平上下更大功夫，提升社会保障治理效能。”根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等文件精神，为进一步创新提升医保治理能力，加大医保基金监管力度，推动医疗保障事业高质量发展，福建省医疗保障基金中心不断创新医保基金监管方式，扎实推进医保基金全流程监管，打造精细化医保治理新模式。

一、加大宣传力度，努力营造打击欺诈骗保良好氛围

一是开展集中宣传月活动。根据国家、省医保局工作部署，每年4月开展为期一个月的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。通过举办讲座、开展便民政策宣传、统一印制发放宣传手册、张贴宣传海报和深入定点医药机构一线进行政策宣讲等方式大力宣传打击欺诈骗保有关政策及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律、法规，强化定点医药机构和参保人员法制意识。二是建立定期座谈机制。通过每季度定期邀请定点医药机构相关人员，就经办服务过程中涉及的重点业务、存在问题进行座谈，听取意见，开展政策宣讲，推动定点医药机构规范化管理，进一步提升医保经办服务质量和水平。三是建立常态化沟通交流制度。加强与定点医药机构的常态化联动沟通交流，通过把临床专家请进来，把医保政策送上门的方式，加强医保与医院的联动，进一步提高了稽核人员的临床专业知识水平和临床一线医护人员的医保政策知晓率，从源头上减少不规范行为的产生。2020年至今我中心已累计举办10余场定点机构沟通交流活动。

二、落实监管责任，持续保持线上审核全覆盖

推动线上审核全覆盖，将在省本级定点医疗机构就医的参保人员（包括省内联网异地及全国联网异地参保人员）发生的医疗行为全部纳入监管范围，确保基金监管的全面性。2020年至今共开展医疗费用数据线上审核对住院421100人次、门诊就诊5167695人次，涉及医疗费用105.17亿元，审核后拒付违规医疗费用5599.49万元，大大减少了医保基金的不合理支出，有效维护了基金安全。根据国家医保局通报，2020年我省全国联网异地扣款金额排名全国第四位,仅次于上海、广东和北京。

三、强化监管检查，做好两定协议管理工作

一是采取省市联动的方式开展现场检查。2020年至今，共计巡查定点医药机构约160家。对巡查中发现的违约违规行为，严格依据《定点服务协议》进行处理，共处理60家定点医药机构，其中暂停医保服务32家，暂停医师医保处方权2家（涉及12名医师），通报批评5家，约谈、限期整改21家。二是坚持线索引导检查，积极完成专项检查工作。根据上级安排，保质保量完成专项检查、交叉检查工作，对福州市第二医院、宁德地区2家、三明地区5家和福州地区8家定点医疗机构开展抽查复查工作。同时，积极对接各地市检查组对省属医疗机构的检查并对检查结果进行后续处理。

四、推动监管创新，打造智慧医保全流程监管

一是全面建立智能监控制度，不断完善智能审核规则。建立常态化智能审核规则完善与更新工作机制。在大数据分析的基础上，总结归纳违规行为共性，形成规则发现疑点，指引结算审核工作。二是启用智能审核系统中的T+1审核子系统。将定点医疗机构刷卡上传的医疗费用结算数据，在费用发生次日纳入T+1审核子系统智能审核规则筛查范围，进一步促进了审核时间节点前移。该系统的上线使医保部门审核时间节点前移，从原来的“跨月审核”变成“跨天审核”，有力推动各定点医疗机构更加及时规范诊疗服务和收费行为，确保医保基金安全、高效、合理使用。三是积极构建事前提醒、事中监控实时监控系统。事前提醒、事中监控实时监控系统作为事后监控系统的有效补充，根据医保政策与医学规则对医生开具的处方进行分析并实时提醒，在患者医保结算之前，及时发现违规数据，将违规数据在结算前予以制止，实现事前提醒、事中监控和事后追溯的全流程实时监控。

五、盘活海量数据，坚持大数据分析指引审查方向

扎实推进15项医疗保障信息业务编码相关工作，为大数据分析夯实数据基础，构建医疗服务数据分析系统。一是进一步理顺医保医用耗材管理体系，充分发挥我省除外内容结算编码与国家医保局标准编码在结算和医保管理识别中的互补作用，完善相关医用耗材信息采集。二是全量采集两定机构人员信息，并在结算中实时校验人员信息，及时锁定违规行为相关责任人员，将对定点机构的监管延伸到对医保服务人员的监管上来。三是完善医疗服务行为过程中的相关医疗数据采集，清理归集后运用于大数据分析，如用法用量、诊断、处方时间等信息。四是通过医疗机构、参保人员、医务人员等多角度，费用构成、费用增长变化、项目或诊断关联（互斥）等多维度，医疗机构间横向和纵向对比分析，多指标构建监管模型等方式进行大数据挖掘与分析，及时锁定违规违约疑点，为费用审核管理指引方向。2020年以来，我中心借助大数据分析开展了检验项目核查、药品限定支付审核、医用耗材治理和打击“三假”骗保等多场专项审核工作。

六、注重能力建设，提升人员基金监管业务水平

基金监管形势日益严峻，繁重的工作任务和专业监管人员不足的矛盾越来越突出。我中心通过以下几个方面提升人员专业水平。一是积极引入第三方力量参与医保基金监管。通过招标购买服务的形式引入10名由医学人员组成的专业团队充实基金监管队伍，配合完成费用审核和协议管理等相关工作。二是积极参加医学会、医保协会和研究会等平台举办的专业讲座、课题研究等，进一步拓展专业知识。三是定期组织集体业务学习，研究弄懂专业医学知识，读懂学透医保政策法规。

基金监管工作任重而道远，维护医保基金安全既是贯彻落实党中央、国务院决策部署，以实际行动践行“两个维护”的重要政治任务，也是深化医保系统行风建设的必然要求。今后，我中心仍将不断加大监管力度，创新监管方式，坚定不移的推进我省医保基金监管工作，切实维护广大参保群众切身利益，不断增强人民群众获得感和幸福感。

原标题：创新基金监管方式 打造智慧医保治理新模式

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