医保知识：甲类药品、乙类药品都是什么？怎么报销？

如今，人们已逐渐熟悉看病就医尽量选择《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内的药品，这样可以按照医保政策进行医保报销，减轻医药负担。今天，想告诉大家的是，《药品目录》内的药品分为甲类药品、乙类药品，而且两者涉及的报销政策不一样。

甲类药品、乙类药品的定义

2020年7月底，国家医疗保障局官网公布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），自2020年9月1日起施行。

《暂行办法》第二十四条规定：国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。

“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。

“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。各省级医疗保障部门按国家规定纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。

中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定。

甲类药品、乙类药品的报销原则

《暂行办法》第二十五条规定：参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。“乙类药品”个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。

以湖南为例。2022年2月10日，湖南省医疗保障局官网公布了《湖南省实施细则》（湘医保发〔2022〕1 号），自2022年2月1日起施行。

《暂行办法细则》明确，参保人使用“甲类药品”不先行自付；使用“乙类药品”先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。“乙类药品”自付比例由省级医疗保障行政部门确定，全省统一执行。

也就是说，甲类药品可以全额纳入医保政策范围内进行报销，而乙类药品需要参保人先自付一定比例后，再将剩余部分纳入医保政策范围内进行报销。

乙类药报销的规则与计算方法

《暂行办法细则》第十七条规定：省级医疗保障行政部门按规定组织医学、药学、医保、价格等方面专家，对乙类药品进行评审，通过专家评审确定自付比例。评审规则为：

（一）西药、中成药、协议期内药品自付比例共分0、5%、20%、30%四个档次，其中基药及限儿童使用药品自付比例设置为0；一般治疗性药品自付比例设置为5%；主要起辅助治疗作用且临床易滥用的药品，设置自付比例为20%；市场竞争不充分、价格较昂贵的药品，设置自付比例为30%。

（二）同一最小分类的药品，疗效、价格、安全性及临床使用无显著差异的，设置相同的自付比例。

（三）传统中药饮片，自付比例设置为0。中药配方颗粒及特殊炮制规范的中药饮片，与同疗效规格的传统中药饮片价格相近的，自付比例设置为0；临床疗效不明显且价格昂贵，原则上不予纳入；其它自付比例设置为20%。

下面，对乙类药品的报销计算方法进行举例说明。

比如，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》规定他克莫司（钙神经素抑制剂，无限制用药情形）为乙类药品。

还是以湖南为例，湖南省医疗保障局、湖南省人力资源和社会保障厅联合发布的《关于执行的通知》明确，他克莫司（钙神经素抑制剂，无限制用药情形）作为乙类药品的自付比例为5%。

比如某患者在医院住院使用了该药品，医院实行“零差价”，按进价收取药品费545.50元。

出院结算时这样进行报销：将545.50-自付5%即27.275=518.225元纳入报销范围，该患者为居民医保参保人跨省异地就医的情形，报销比例为50%，统筹基金支付518.225×50%=259.11元，即该患者使用这个厂家的他克莫司个人支付286.39元、医保报销259.11元。

注：出院结算时需要将所有纳入医保政策范围内的费用扣除起付线后按比例报销，此例为计算单个药品的报销费用，未体现扣除起付线的情况。同时，各地对乙类药品报销比例规定不同，计算时请以当地规定为准。

来源 | 湘无恙

编辑 | 杨紫萱 陈炫羽

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