建立管用高效医保支付机制的关键6点

打造管用高效的医保支付机制可以从强化总额预算管理、因地制宜地推进DRG/DIP住院支付方式改革、分门诊服务类型推进精细化的门诊支付方式改革、实行医共体总额预算打包付费、分类分级推进长期住院等其他医疗服务付费、完善相关运行机制等六个方面展开。

如何打造“管用高效的医保支付机制”，笔者认为可以着重关注以下六方面内容。

第一，强化总额预算管理。首先，要将所有协议机构、医保制度、服务项目和医疗费用都纳入总控范围。其次，结合基金收支状况和医疗资源配置情况，做好区域内的收支预算测算，实现“收入预算-支出预算-分块预算-分级预算”的闭环式管理，基金充裕地区可建立与经济发展水平相适应的预算增长机制，基金紧张地区则要实行“零基预算”，管控赤字风险。

第二，因地制宜地推进DRG/DIP住院支付方式改革。由于我国医疗服务和医院管理还未实现标准化，无论选择何种路径，统筹地区要将改革重点从DRG/DIP的分组技术端转向健全支付政策端和大数据驱动的医保监管端，以防范因DRG/DIP技术缺陷而产生制度风险。同时，顶层设计层面也需考虑DRG和DIP的二者融合问题。

第三，分门诊服务类型，推进精细化的门诊支付方式改革。门慢门特要推进基于临床路径下成本测算的需方人头病种打包付费；普通门诊统筹要结合疾病谱、年龄结构和服务包成本等，推进基层定点就诊的供方人头打包付费；门诊手术实行临床路径下分级别医疗机构的病种付费。同时，具有DRG/DIP改革基础的统筹区，可探索门诊版DRG付费。

第四，实行医共体总额预算打包付费。医保对紧密型医共体实施所有医院一个“预算总包”，其具体支付规则要实行过程参与的分类支付方式，门诊按健康绩效人头包干、住院按病种或DRG支付，谨防“一包了之”。在年末清算时，依据绩效考核结果“结余留用，合理超支分担”。需要强调的是，医保打包支付的前提是医共体内部要真正实现人财物一体化，通过体制变革和各项资源整合，切实成为紧密型的利益共同体、责任共同体和管理共同体，在运营过程中真正做到技术提升留住病人、服务下沉夯实基层和健康管理促进医患信任。

第五，分类分级推进长期住院等其他医疗服务付费改革。针对医疗康复服务，根据国家现行三级医疗康复标准，测算级别医疗机构的康复病种服务成本，实行分类分级的床日付费；对精神类疾病，结合患者精神疾病严重程度的评估标准，测算级别医疗机构不同等级疾病严重程度的服务成本，实行分类分级的床日付费；对安宁疗护服务，就患者的预估生存期进行分类，确定级别医疗机构各生存期的床日付费标准；对特色中医药服务，实行中医优势特色病种的病种定额支付和中西医同病同效同价的疗效价值付费。

第六，完善四个机制，提升医保支付效能。一是建立协商谈判机制，特别在收支预算确定、支付规则调整、超支病例特病单议等方面，让协议机构参与进来，多方协商、形成共识。二是完善“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励机制设置要做到有效激励，防止无效激励（如结余的是总额指标）、“半激励”（如按比例结余）和“一刀切”激励（如不加结余率约束的完全留用和超支不补）；约束机制不能“念歪经”，“合理超支分担”不能理解为“超支分担”或“超支合理分担”，合理超支认定要建立专家甄别机制，减少人为干预。三是转变传统管数量、管规模的粗放式考核理念，建立可量化的清算考核机制，引导医疗机构规范行为和合理施治，促进大医院优化学科发展结构、实现提质增效的内涵式发展，推动基层医院提高技术水平和加强健康管理、常见病多发病管控及医卫防融合。四是建立医保大数据监管机制，搭建大数据监管平台，为医保基金监管、支付绩效评价和完善现有医保政策提供工具支撑。

原标题：管用高效医保支付机制的改革思路

来源 | 《中国人力资源社会保障》杂志 廖藏宜 中国政法大学副教授

编辑 | 杨紫萱 陈炫羽

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