打击欺诈骗保永远在路上：构建全领域、全流程基金安全防控机制

人的一生，不可避免地要经历生老病死的自然过程，这是不以人的意志为转移的。在这样一个自然过程中，对于每一个个人而言，医疗需求处于一种被动，无奈的状态。“病有所医”是人类社会文明进步的重要标志，“医有所保”则是我国建立全民医保制度的根本目的，医保基金作为支撑这一制度正常发展的物质基础，筑牢医保基金安全防线，方可守护好人民群众生命健康。

然而，这道守护人民生命健康的安全防线，却一直在遭受万蚁啃噬之痛。随着国家医疗保障体系的健全完善，医保覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，医保基金浪费现象普遍存在，诈骗医保基金违法犯罪高发多发，巨额骗保案情曝光令人触目惊心。习近平总书记多次作出重要指示批示，要求构建全领域、全流程的基金安全防控机制，要管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

医保基金监管是公认的世界性难题，如何解决好这个难题，是实现我国医疗保障事业高质量发展的关键命题之一。2021年底，在国家医保局相关司室的指导和支持下，由《中国医疗保险》杂志社研创的首部医保基金监管蓝皮书《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》（以下简称《蓝皮书》）出版，该书分为总报告、专题报告、地方探索、医院医保管理、附录等五个部分，以权威专著形式，对我国医保基金监管事业发展进行了全面回顾和趋势分析，总结提炼了我国医保基金监管的理论研究和改革创新成果，清晰地描绘出中国医保基金监管的使命和愿景。

《蓝皮书》首次对我国医保基金监管发展历程进行了梳理，将其划分为医保基金监管雏形时期（1998-2011.6）、探索时期（2011.7-2018.5）以及构建长效监管机制时期（国家医保局成立至今）三个阶段，并从监管内容、手段、目标等方面总结了各阶段显著特征。重点阐述了国家医保局成立以来，不断夯实中国特色的医保基金监管法律和体制机制基础，创新探索医保基金监管方式和手段所取得的实践成就，绘制出新时期医保基金监管顶层设计蓝图。

《蓝皮书》系统分析了国家及地方医保基金监管对欺诈骗保违法违规行为及查处情况，总结了各类欺诈骗保行为的典型表现、认定要件和法律依据，展示了综合人工智能应用和大数据分析等智慧监管手段，面对新形势下基金监管发现难、认定难、根治难等挑战，建议建立以大数据为依托的动态智能监控体系、建立健全骗保案件合议制度、同行审评制度和法制审核制度、建立基于信用管理的监管长效机制、建立健全经办风险防控机制。

医保基金监管之所以被称为“世界性难题”，其根源在于医疗服务供给和需求的特殊性、疾病发生和费用的不确定性、以及医保基金第三方付费的间接性等因素，医疗保障领域道德风险高发，医保基金监管涉及面广、利益链条长，违法违规行为背后的利益群体固化，群体博弈难破利益藩篱。对此，《蓝皮书》指出我国已初步形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的“五位一体”监管新格局，深刻诠释了中国医保基金监管新理念——社会共治，并围绕“社会共治”，对执法理念和共治途径进行了理论研究和实践经验总结。进一步明确党政机关、社会组织、行业协会和公民个人在基金监管中的责任和义务，倡导人人尽责，建立维护基金安全的良好行为准则，逐渐形成一个以讲诚信不想骗、靠法治不敢骗、智能化无处骗、各种形式的监督检查无法骗的基金监管良好生态。

同时，《蓝皮书》重申了医疗保障与医药卫生事业之间直接相关、相互影响、密不可分的关系，重新定义了全民医保时代医院医保管理在医院管理中的地位和作用，推介了一批率先转变思维方式和管理模式，尽责履行医疗机构基金监管社会责任的优秀案例，为医院医保管理整体规划、协调管理、技术应用、系统建设、效益考核提供经验借鉴，助力定点医药机构理性认识医保基金监管，从容应对新挑战和新任务，实现医院和医保协同长效健康发展。

总的来看，该书不但注重理论体系的完备性，形势研判的精准性，为研究者搭建共同交流的平台，也力图集中智慧对提升医保基金监督管理效能提供真实可行的案例参考，做到了理论和实践的完美结合，为推进医保基金监管制度体系改革提供新鲜经验、实践参考和理论支撑。《医保基金监管蓝皮书》堪为一本医保基金监督管理研究和实务的参考书、工具书，助力医保基金监管工作的顺利开展和纵深发展。欢迎点击订购《医保基金监管蓝皮书》。

原标题：凝共识促共治 共筑基金安全——解读首部《医保基金监管蓝皮书》的使命和愿景

作者 | 马迎花

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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