门诊共济加速“落地开花”，政策利好减轻群众就医负担
距离国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）即将满一年，各省级人民政府在紧锣密鼓的出台配套政策，指导本地制定具体实施细则。
从公开信息来看，自2021年12月底以来至今，相继有广东、江苏、上海、重庆、四川、河南、安徽、黑龙江、湖南、北京、云南等省份，发布了关于职工医保门诊共济保障机制的实施意见或办法。对于具体操作细则，上述省份也对各统筹区明确了时间表。据不完全统计，河北、海南、等省份及新疆生产建设兵团于2022年1月1日开始正式实施。
随着门诊共济保障机制陆续落地，给相关利益主体的参保人带来哪些新体验、新变化？具体的落地情况又如何？中国医疗保险通过以下几点，带您了解门诊共济保障机制落地后的“回响”。
门诊报销范围扩大
“门诊看病现在也能报销了，我自己付了72元，报销医保72元。”因失眠到海口市第三人民医院门诊看病拿药后，海口市民陈建英在医院工作人员指导下，完成了普通门诊费用报销，按照规定，她只需要支付50%的医药费用。
过去，我国的职工基本医保制度以保住院为重心，住院的医保报销比例较高，但门诊费用除了门诊慢性病、特殊疾病等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付。职工基本医保门诊共济保障制度将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障，扩大了门诊报销范围，“普通门诊费报不了”也就成为了历史。
据了解，为让医保进一步便民惠民，增强参保人员就医获得感，海南省《门诊共济保障办法》规定，在不同级别的定点医疗机构看病，门诊费用的起付标准、报销比例不一样。比如级别在一级及以下的乡镇卫生院、社区服务站，年度起付标准为10元，报销比例为70%。
海南省医保中心相关负责人介绍，门诊报销起付标准和报销比例差异化规定，是为了保障参保人看病有多样化选择，无论是去社区服务站，还是市级、省级医院，都可以报销。同时还能鼓励大家就近看病，比如感冒发烧之类的小病。
国家医疗保障局副局长陈金甫表示，过去的制度在住院方面带有一种逆向调节作用，小病大养所带来的问题是既增加了基金支出，也浪费了高端医疗资源。扩大门诊报销范围，不仅提高了参保人待遇水平，还能杜绝“小病大养”现象发生。
互助共济作用效果凸显
“以前门诊看病都是自费，现在在医院门诊看病费用可以医保报销了，而且自付部分可以使用家人的个人账户里的资金了。”在十二团医院财务室窗口办理结算手续的田阿姨说。这也是新疆生产建设兵团第一师十二团医院首个参保人员使用直系亲属医保卡账户支付成功的案例。
一直以来，个人账户资金只能用于本人看病，日积月累下个人账户资金闲置现象严重。据2018-2020年医疗保障事业发展统计快报显示，2018年底医保个人账户累计积累7284亿元，2019年底个人账户累计积累8426亿元，到了2020年底则上升到9926.95亿元，而最新的《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示，2021年底医保个人账户累计结存升至11575.43亿元。如果个人账户资金只用于本人看病，就会造成巨大浪费。
据新疆生产建设兵团第一师十二团医院介绍，今年1月份《兵团职工基本医疗保险共济保障实施办法》正式实施，患者就诊费用医保结算中的个人负担部分可以通过全家共济支付了，这不仅进一步提高医保基金使用率，而且让群众充分享受了医保门诊共济带来的便惠，为群众提供了坚实的“医靠”。
此外，单位缴费部分纳入共济，从仅惠及特定的职工，变成惠及所有参保人员，保险的互助共济作用也能得到凸显，患者也会从中获得更多保障，更有利于医保制度的可持续性发展。
门诊报销比例向退休人员倾斜
《指导意见》明确，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，可适当向退休人员倾斜。从已出台相关配套政策的省份文件来看，各地对退休人员的门诊报销比例均有不同程度的倾斜，比如：
▪河北省规定，退休职工基金支付比例为60%。
▪黑龙江省规定，退休人员按医疗机构级别基金支付比例不低于55%。
▪河南省规定，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
▪浙江省规定，退休人员起付线减半执行，报销比例提高5个百分点。
4月1日，云南正式实施医保门诊共济保障政策。政策规定，社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线为30元，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线为60元，报销比例55%；省级医院等三级定点医疗机构的起付线为90元，报销比例50%。退休人员报销比例再提高5个百分点，分别达65%、60%和55%。
云南省医疗保障局相关负责人介绍：“新政策有效提升参保人普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，促进医疗资源合理分布。”
目前全国各地正加速门诊共济保障机制落地，“新规”带来的政策利好即将照进更多百姓日常生活。
作者 | 七月 中国医疗保险
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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