黄华波：DRG/DIP改革的4个基本问题

对于医保支付方式改革，2021年底三件大事具有里程碑意义：一是国家医保局101个城市DRG/DIP试点收官，全部开始了实际付费；二是国家医保局下发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《三年行动计划》），部署“十四五”期间全面完成DRG/DIP改革任务；三是国家医保局召开第一届DRG/DIP付费大会，超过200万人线上线下参加，媒体广泛深入报道。如此，DRG/DIP改革的实践准备、政策准备、舆论准备、工作准备都取得重大突破，实施工作进入快车道，也必然会催生更多的学术尤其是实证研究需求。

同时，社会上还有一些顾虑，甚至怀疑，比如，DRG/DIP是否真的管用高效，是否符合我国国情；国外实践中普遍发生的医院推诿病人、降低医疗质量等问题，在我国是否会出现乃至更严重；DRG/DIP分组涉及大量临床知识，系数权重等又都晦涩难懂，如果广泛推开，医院、医保的工作能力是否跟得上。针对这些顾虑，我们有必要剖析DRG/DIP改革蕴含的价值逻辑和工作逻辑，以价值分析为主线，以实践落地为支撑，剖析其运作机制，以打消社会顾虑，增强公众信心，更好凝聚共识。不妨分解为四个基本问题，即价值取向、价值导向、价值实现、基础支撑，作重点探讨。

第一届DRG/DIP支付方式改革大会在京召开。 摄影：晨露

价值取向

一是价值分析。

价值取向是支付方式改革的出发点，也是采取不同支付方式的前提和依据。支付方式是联结医疗和医保的桥梁，医疗医保双方满意的支付方式，必须是能够保证医保医疗同时实现各自价值追求目标。如果双方价值追求与社会普遍的公众利益一致，而这种支付方式又能够促成医保和医疗同时实现这样一个公益性目标，则这种支付方式是有效的、符合社会利益的。相反，如果某种支付方式的作用结果是双方都不能或一方不能实现自己的价值目标，则这种方式无疑是失败的，必须进行改革改变。

有必要对医保和医疗双方的价值取向作简要分析，以及这种价值取向是否会因为支付方式不同而有所不同。或者说，在项目付费、人头付费、DRG/DIP付费等方式下，医保医疗两者的价值取向是否有所变化？答案是显而易见的。价值取向没有也不会发生变化。两个部门的价值取向取决于国家政权性质和制度安排，以及我国的历史文化传承和世界普遍的公序良俗。

二是职业操守。

支付方式既涉及对医院行为的影响，也可能对具体的医护人员个体行为产生机制性影响。从医护人员行为看，作为一项事业，医者仁心的职业操守，医疗护理等职业的公益属性，并不因支付方式不同而改变，古今中外一以贯之。在我国，“但愿世间人无病，何惜架上药生尘”，家喻户晓；在西方，有希波克拉底誓言、医学日内瓦宣言、南丁格尔誓言。在吸收我国历史传统和西方医学伦理精华基础上，我国当代的《中国医学生誓言》《中国医师宣言》等，都融入了自觉维护医学尊严和神圣，患者至上，增进人类健康等核心内容。

三是部门职能。

作为重要的政府职能部门，按党中央要求，卫生健康和医疗保障主管部门增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，在坚持以人民为中心、促进健康中国建设、增进人民健康福祉上的价值取向是一致的、一贯的，不会因支付方式不同而发生变化。这既体现在党中央、国务院及两个部门相关法律法规政策文件的规定中，体现在两个部门官宣和公开发表的文章中，也体现在两个部门自上而下的工作部署和工作要求中。

四是价值认同。

从上述分析不难理解，无论是作为独立个体医护人员的普遍性、一般性价值追求，抑或是作为群体的医护行业的职业约定和职业操守，还是作为管理者的卫生健康和医保主管部门的工作目标、任务政策和行为要求，在维护人民健康、提高国民健康水平、促进健康中国建设方面的价值追求是完全一致的。这也成为主要利益方可以达成明确共识，通过改革优化支付方式，从而提高医疗保障绩效、提高医疗服务绩效的前提和基础。

价值导向

前面分析了价值取向问题。价值取向如何实现，需要配套合适的路径来保证。对于共同的以人民为中心、促进国民健康的价值取向，路径安排表现在多个方面，医保支付方式无疑是重要的路径安排之一。建立管用高效的医保支付机制是《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的四大核心机制之一。机制是制度的灵魂，只有良好适宜的机制，才能表达出制度的理想作用，产生期望的效果。

一是价值偏差。

价值取向与最终效果并不会自然一致。辩证看，完全一致并不是常态。常态是目标和路径之间常会有一定程度的偏移或偏差，偏差有时很大，甚至背道而驰，寓言故事“南辕北辙”隐含的就是这个道理。1998年我国正式建立职工医保制度，开始主要实行项目付费。项目付费直观、方便、简单，能够较好适应医保制度建立初期医保管理服务能力和社会接受水平的实际。医保项目付费机制下，医药服务的规模和营收利润具有一致性，医药服务方出于主动考虑或被动压力，倾向于粗放式扩大医药服务规模，疏于精细化管理并形成“破窗效应”，日积月累形成一定程度的过度医疗、过度用药、过度检查等现象，甚至成为较普遍现象，也出现一些医务人员只用贵的或回扣高的、不用便宜合适的药品耗材等情况，其结果当然是损害了医疗和医保健康保障的价值取向，个别医院和医护甚至异化到只求个人私利、罔顾社会公德、借医疗之名行谋财害命之实的极端，媒体也时有报道。

二是支付方式。

既然单纯的项目付费从机制上可能导致价值偏移，日积月累愈加严重，进行改革优化势所必然。鉴于我国医保统筹基金主要支付住院医疗待遇，因此住院医疗费用的支付方式成为优先改革领域。借鉴西方国家多年实践的经验教训，我国部分地区开始探索DRG和DIP支付方式改革工作。先是在北京、沈阳、淮安等一些地方自发开展，2019年起国家医保局组织101个地市大规模开展试点，并于2021年底结束，同时发布新的《三年行动计划》，全面推开DRG/DIP改革工作，部署“十四五”期间全面完成。

三是作用机制。

虽然DRG/DIP付费与项目付费条件下，卫生健康和医保部门的价值取向是一致的，但由于支付标的不同，期望最终产生不同和更好的效果。到底能好到什么程度，是否可以校正部分医疗机构和医务人员的行为偏差，更好回归一心为患者服务、促进健康中国建设上来？从部分地方实践探索和理论推演看，可以取到一定效果。相对于以前单纯项目付费，DRG/DIP付费机制有利于促成医院及医务人员在追求团体利益、个人利益和患者利益、社会利益上达成一致，形成新的价值导向机制。这种新的价值导向机制，又可以从内外两个方面来理解。

其一，内部激励机制。有人通俗讲，医保DRG/DIP付费是“打包付费”“预付费”“主动买单”“价值付费”等，都是从不同角度描述DRG/DIP付费的特点。也有人拿点菜制和自助餐作类比：点菜制下，饭店为了营收和利润，希望顾客点菜越多越贵越好，浪费多少都无所谓；自助餐下，饭店不仅希望顾客吃好吃满意下次再来，还要求顾客吃多少拿多少不要浪费。回到DRG/DIP付费，因为是打包付费、结余留用、超支自担或分担，加之事先商定每个病种支付标准，具体的医疗项目、检查项目、药品耗材都成为病种服务包的成本，促使供方尽可能控制成本、减少浪费。对于医疗机构，有助于激发加强精细化管理、控制成本、获得结余留用收入的内生动力；对于患者，仍按项目结算自付部分，“明码实价”保护了患者消费的透明性、结算的及时性；对于医保，按DRG/DIP组整体打包结算，使医保基金结算享有“打包付费”的优势，有助于提高医保基金使用效能。

其二，外部竞争机制。如果说内部激励机制有利于医疗机构控制成本，减少浪费；外部竞争机制则有利于促进医疗机构进一步强化精细化管理，同时努力提高服务质量。竞争压力来自三个方面：（1）同行竞争。DRG/DIP付费下，由于病种分组时考虑了年龄、并发症、治疗方式等因素，项目付费下医疗服务行为不可比成为可比较、好比较，方便开展医疗服务行为横向纵向分析。医保部门可以组织协商谈判，确定病种分组、权重和系数，浪费大、成本高的医院不具有优势；卫生健康部门可以借此开展临床路径和医疗服务质量管理；医疗机构可以自发开展院内院际交流，加强医院精细化管理。（2）患者选择。医保部门可以在开展病种分析比较的基础上，将比较结果适度公开公示，内部或公开晾晒有关病种在不同医疗机构的成本、成本构成和治疗效果等，增强医疗服务行为的透明性，同时组织患者满意度调查等，开展服务绩效评价，帮助患者用脚投票，选择服务质量更优、口碑更好的医疗机构。（3）医保考核。在比较分析、绩效评价的基础上，医保可以通过预算分配、系数和权重调整等管理手段，奖优罚劣，绩效越好的医疗机构受益更多。

四是输出效果。

从上述分析看，DRG/DIP改革的根本目的，就是要重构医保医疗价值导向机制，提高医保医疗价值取向与实现路径的契合度，减少路径偏差。从地方实践情况看，过去三年101个地区试点，以及之前多个城市的自发探索，都初步显示出病种支付的改革路径相对于项目付费的纠偏效果。比如，试点地区普遍表现出次均费用下降、住院床日减少、患者自负比例下降、大医院CMI上升、医院普遍得到结余留用激励、医保基金支出增速放缓等。比如辽宁省沈阳市2020年医保基金统筹支出同比下降18%，住院人次同比下降23%，轻症人次同比下降33%。浙江省金华市2017医保年度市区医保基金实际支出增长率为6.53%（改革前三年平均增长率为14%），2017年医保年度（7月至次年6月）市区患者自费自付医疗费用同比下降7.46%，减轻群众负担近亿元，患者负担增长率较2016年下降14%。从2020年1月至7月运行情况看，江苏省无锡市试点三级医院人次和费用占比同比下降3.4%和3.8%。云南省昆明市2018年5家试点医院职工和居民医保住院费用增长率分别下降到1.58%和4.49%，较2017年分别下降了4.97和4.29个百分点；2019年DRG结算医院职工和居民医保住院费用增长率分别下降到-1.31%和3.29%，2020年又进一步下降到-2.3%和2.5%。

总体看，不同支付方式，项目付费、DRG/DIP付费、人头付费、床日付费等，都各有利弊，目前还没有绝对好、万能的支付方式。项目付费方便易行、对医药创新有好处，但易导致过度医疗、过度检查用药等问题。DRG/DIP付费则相反，有利于控制费用，但可能导致医疗不足和推诿病人。不论是过度医疗，还是医疗不足，都会对患者利益造成损害，违背医疗和医保的价值取向。目前DRG/DIP试点成效只是初步的、阶段性的，能否较长时期保持住有效性甚至更好，不仅需要后续实践持续检验，更需要在后续的实践中不断改进完善并加强监测监管。如同开车，需根据道路情况，不断调整方向盘，不停纠偏，才能保证正确的行驶方向。

价值实现

有目标、有路径，还需要工作实践才能达成目标。2021年底，国家医保局发布《三年行动计划》，明确“十四五”期间推进DRG/DIP支付方式改革四个方面十六项主要任务。围绕《三年行动计划》，工作层面需要解决做什么、怎么做和怎么用三个方面的问题。

一是做什么。

十六项任务很明确，但并非处于一个平面，而是有先有后、有轻有重、有主有次，且这种轻重主次先后之分又具有阶段性特点，不同时期、不同地区不尽相同。在具体的工作摆布方面，可以从三个方面来理解：其一，突出重点。对于已付费地区和未启动地区，工作重点显然不同。未启动地区工作重点宜放在前期准备、数据分析、分组测算、系数分值协商谈判，信息系统模块开发、业务人员培训、医院编码管理和系统对接等方面；对于已实际付费地区，工作重点则应转到核心机制建立完善、病种对比分析和绩效考核评价、监测监管等方面，工作越是深入推进，越要强调核心机制建设、绩效考核评价和基金监管。其二，突破难点。比如，有的地区启动初期难点是领导决心和部门共识，有的地区是缺乏启动资金，有的地区则是数据清洗、测算和病种分组困难，有的地方则是系统建设和功能开发上线成为障碍。这就需要各地针对当地实际锁定难点集中攻关。其三，补齐短板。工作短板主要表现在医保专业人员、工作能力、信息系统，医院病案管理等方面的支持，宜提前谋划，及时补齐。

二是怎么做。

经过三年101个地区试点，DRG/DIP工作的各个环节、不同情形基本上都有探索涉及，积累了丰富的经验和教训。后跟进地区可以通过第一届DRG/DIP支付方式改革大会等渠道，对接相关地区学习借鉴。怎么推动更有效，从地方经验看，重点表现为三方面工作机制：其一，组织推动机制。包括制定详细的工作方案，明确目标任务和时间安排等；构建组织工作机制，加强组织领导，明确人员、明确责任、明确时限要求；加强工作调度，及时发现解决问题，提炼总结工作经验。其二，骨干培养机制。DRG/DIP改革顺利推进，必须有熟悉DRG/DIP原理和方法的业务骨干和人员队伍。不仅医保系统内部需要精干的组织者和业务骨干，系统外也需要专家队伍支持，医疗系统也需要相应的业务骨干协同实施。需要建立健全培训机制，加快专业人才培养。其三，学习交流机制。既要充分发挥已有试点地区的示范引导作用，也要开发新的工作典型。可以以国家为单位，也可以省为单位，组织系统内外交流学习，最大程度避免教训少走弯路，最大程度学到经验指导实践。

三是怎么用。

如何用好DRG/DIP付费改革机制，需要明确至少两个层级的应用和产出。其一，中间用途。比如通过DRG/DIP的比较机制，开展病种分析比较评价，用于总额预算管理、医院绩效管理、医院成本管控、引导患者就诊和分级诊疗等。其二，最终产出。就是建立完善医保价值付费新机制，形成新导向，提高医保基金保障绩效，为提高人民健康福祉，为健康中国建设服务。这方面需要开展真实世界研究，全面、客观、真实评价DRG/DIP付费效果，实现医保价值付费。

基础支撑

建立和完善新的管用高效的医保支付机制，重塑医保的价值导向并真正起到作用，需要强有力的基础支撑条件。主要体现在四个方面。

一是标准规范。

101个城市试点时，国家医保局确定了“五个一”工作目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。不难看出，标准规范是重点，包括分组标准、操作规范、数据采集规范、编码规范、付费办法等。制定并统一标准规范，有利于解决标准不统一、横向比较困难的问题。2019年以来，国家医保局先后制定了全国统一的DRG技术规范和分组方案，DIP国家病种目录库，并要求试点地区严格执行国家标准，实现了全国“一盘棋”，为实现全国内可比较奠定了基础。国家医保局还制定了DRG/DIP经办规程，进一步规范和明确了支付方式改革的操作规范和标准。各地在实践过程中，必须严格执行这些国家规范标准。

二是信息系统。

信息系统支持是DRG/DIP运行的基础。前期准备工作需要开展大数据分析，有的地区涉及多年积累的千万条数据，对这些数据进行梳理、标化、聚类分析、比较研究等，都离不开信息系统的支持，最后形成适应本地实际的分组体系。在实施过程中，更需要利用信息系统开展预算管理、结算清算管理、绩效考核评价、可视化分析展示等，需要信息系统实现数据的上传下达和横向分析比较。国家医保信息系统实行国家、省级两级布置，这就需要各省份以及各统筹地区在国家医保信息系统平台的基础上，结合本省份、本地具体需求，完善DRG/DIP系统模块功能，提升系统支撑能力。

三是人员能力。

DRG/DIP改革关键还是靠人来推动来实现。无论是医保部门还是具体医疗机构，都需要大量精准掌握DRG/DIP付费原理和规范标准，熟练使用DRG/DIP付费工具的主管领导和业务骨干，这就需要通过多种途径加强能力建设。《三年行动计划》明确国家层面要加强培训，实施“双百行动计划”，不少地方在落实本地三年行动时提出了更大规模的培训安排。预计再用几年的时间，全国医保和医疗机构可以培训出一大批精通DRG/DIP付费的业务骨干。

四是社会氛围。

好的社会氛围可以为DRG/DIP改革创造宽松的环境。这就需要讲好DRG/DIP改革故事。讲故事不能千篇一律，需要区分不同对象，因人因时施教。比如，对医保系统领导和一般工作人员，重点要讲DRG/DIP改革对医保的意义和作用、改革的战略策略问题；对医保部门的业务骨干，要打开DRG/DIP付费的黑匣子，讲清楚病种、权重、系数等来龙去脉，调整原理和方式方法，以及相关标准和流程规范等，要多组织交叉学习、会议培训、实际操练；对于医疗领域业内人士，重点宣讲对医院、医药的意义和作用，定期不定期发布相关横向纵向比较分析数据，取得最大程度支持和配合；对社会，可以通过论坛、研讨会等形式，重点讲对推进医改、促进健康中国建设、提升我国国际竞争力的意义等；面向群众，要重点讲对合理诊疗、合理用药、减轻群众费用负担的积极作用，争取群众信任、理解和支持。

原标题：浅议DRG/DIP支付方式改革的价值逻辑

作者 | 黄华波 国家医保局医药服务管理司

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 陈炫羽

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