583亿元背后的硬核力量

583亿元，这是国家医保局自2018年成立至2021年，四年来累计追回的医保基金数额。

这个数字背后，是四年来全国各级医保部门对定点医药机构共计超过240万家次的检查和对其中近110万家次的处理，更是党中央、国务院对医保基金安全的高度重视和决策部署，全国医保人坚决守护十几亿参保人“救命钱”的郑重承诺和倾力付出，是中国面对医保基金监管这个世界性难题的创新探索。

通过大数据平台实现对欺诈骗保的可视化监督。

一起恶意骗保案引发的“回头看”专项行动

2018年11月14日，央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳市两家医院恶意骗保案，该事件引发了众多媒体持续关注报道，在社会上产生强烈反响，也引起国家高层领导的高度重视并指示严查严处。

“病人是演的，诊断是假的，病房是空的……”沈阳骗保案是当时欺诈骗保行为多发、监管态势不容乐观的医保环境的一个缩影，也反映了成立仅不到半年的国家医保局所面临的严峻形势。做好医保基金监管、保障基金安全成为国家医保局的首要任务和头等大事。

2018年11月15日，也就是沈阳骗保案曝光的第二天，国家医保局局长胡静林第一时间赶赴沈阳，督导查处工作，要求对有组织恶意骗取医保基金的行为重拳出击、坚决打掉、决不手软。一周之后，11月21日，国家医保局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会，决定开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，重点查处医疗机构套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。

一场覆盖全国、备受社会瞩目的“回头看”专项活动由此全面开启，短短几个月，共检查定点医疗机构和零售药店19.7万家，查处违法违规定点医药机构6.6万家，约占抽查机构的三分之一，占全部定点医药机构的12.4%，其中解除医保协议1284家、移送司法127家；查处违法违规参保人员2.4万人。

雷霆万钧之力产生的是数倍的震慑效应。以沈阳市为例，案件曝光后迅速行动，处理问题医院和药店近500家，当月一级医院住院人次同比下降15%。

“在此之前，虽然欺诈骗保案件较多，但是处理的并不算多，力度也很弱，我印象中没有一件转入司法程序。比如这次曝光的沈阳骗保医院之前被处罚了十多次也没有解除协议。教育千遍不如查处一遍，这次行动让医疗机构对医保基金监管工作开始真正重视起来，毕竟解除协议就是断了他们的生计，移交司法部门就是摘了院长的官帽子。”对于这次专项行动，一位从事基金监管工作十余年的“老医保人”如是说。

继2018年之后，国家医保局每年都在全国范围内组织开展专项治理，将其作为打击欺诈骗保的重要抓手。如2019年、2020年持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，全年各级医保部门分别检查定点医药机构81.5万家、62.7万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家、40.1万家。

通过常态化的专项治理和日常检查，医保基金监管实现了对全国两定机构监督检查的全覆盖。

国家医疗保障局和省级医疗保障行政部门组织的飞行检查现场。

一次飞行检查带来的全市整改

2021年10月21日，在江苏省医保飞行检查启动会的现场，参会的代表中有不少是来自苏州各定点医疗机构的负责人，有的面色凝重，这是因为他们接下来很可能要面临一场大考。由国家医保局牵头组织的国家飞行检查组将苏州市2020年医保基金结算前10名的定点医疗机构编排序号，一一写在了10个乒乓球上。这10颗乒乓球被统一装在“抽奖箱”内，随后，“中奖”的医疗机构成为接下来为期一周飞检的对象。12 月 8 日，苏州市医保局召开国家飞检总结警示大会，责令全市各定点医药机构将 2020 年以来的相关违规费用于 2022 年 1 月 31 日前主动退回属地医保基金账户。至此，这场飞检才算是真正画上了句号。

2019年至2021年，像这样的飞行检查已经组织了上百次，仅2021年就组织开展了30组次，实际检查了29个省份的68家定点医疗机构、30家医保经办机构，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。由于飞行检查是在被检机构不知情的情况下进行的，有利于掌握真实状况，也能对对方起到极大的震慑作用。

经过国家医保局几年来卓有成效的探索，飞行检查已经逐步规范化、制度化，并形成了一套较为成熟的工作机制。不仅邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展，还聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展。在人员组成上，建立了人员信息库，不仅有医疗保障行政执法人员，还有取得检查授权的熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员。在过程管理上，准备、实施、反馈、后续处理等流程更加规范，并开通了被检机构申诉渠道，确保飞检结果更加公平、公正。

如今，飞行检查已经与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等监管形式一道成为医保基金检查制度的重要环节。

维护医保基金安全倡议书宣读仪式在江苏省无锡市举行。

一个渐趋良好的基金监管生态正在形成

治标如治病，治本如强身。如果说专项行动和飞行检查等监管方式的完善创新是“治标”，那么推进监管体制改革，不断夯实医保基金监管的法律和体制机制基础，则属于“治本”。标本兼治，双管齐下。与4年前相比，基金监管的体制环境、法治环境、制度环境、舆论环境和社会环境等都有很大的变化，一个良好的基金监管生态正在逐渐形成。

顶层设计基本完成。集中体现为中央全面深化改革委员会通过的两个重要文件和国务院常务会议审议通过的一个规划。一是中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求健全严密有力的基金监管机制，改革完善监管体制，完善创新监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任。二是国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确了未来我国医疗保障基金监管制度体系改革的基本原则、主要目标、各项制度安排等内容。三是《“十四五”全民医疗保障规划》，提出建设安全医保，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，医疗保障安全网更加密实。这些顶层设计都是“十四五”期间乃至今后十年，我国医保基金监管制度体系改革发展的基本遵循，是医保基金监管的指导思想、行动指南和衡量标准。

法治建设取得突破。2020年可以称为医保基金监管规范年。这一年，国务院常务会议审议通过 《医疗保障基金使用监督管理条例》，这是我国医保基金监管领域第一部行政法规，也是医保领域第一部专门行政法规。除此之外，这一年还出台了《基本医疗保险用药管理暂行办理办法》《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》和《医疗保障定点零售药店管理暂行办法》等部门规章，以及执法事项清单、执法文书指引等，在规范执法权限、文书、证件、流程、处罚标准等方面均做到有法可依、依法治理。

部门协同形成整合优势。2018 年国家医保局成立之初，即会同国家卫生健康委、公安部、国家药监局等相关部委联合开展综合监管督察。各地医保与卫生健康、市场监管、公安、审计、纪检监察等部门在开展联合执法、案件移送、联合惩戒等方面也取得了积极进展，多个省份建立了部门联席会议制度。如江苏省淮安市在市医保智能监控系统中嵌入“纪委监委监督”模块，全面实施联合惩戒；湖南省长沙市医保部门、公安部门联合建设反医疗欺诈大数据实验室，通过公安、医保数据碰撞发现欺诈骗保疑点，并完善行刑衔接机制，推进协同联查，形成整合优势。

信息技术赋能监管创新。集中体现为部署推进“两试点一示范”工作，即围绕基金监管方式创新、信用制度建设和大数据智能监控系统建设这三个涉及长效机制建设的重点难点领域，2019年起在全国75个地区开展为期两年的“两试点一示范”工作。通过组织开展基金监管方式创新试点，着力探索基金监管的体制机制与方式方法，推动建立健全“横到边、纵到底、无死角”的监管体系，建立健全社会广泛参与、各方齐抓共管的体制机制。通过组织开展智能监控示范点的建设，实现基金监管从抽单式人工审核向大数据全覆盖的智能监控转变，并根据新的支付方式、新的信息技术、新的医疗服务方式等，不断提升智能监控的能力与水平。通过组织开展信用体系建设试点，推动信用评价制度在医保基金监管领域落地生根，加快构建行业自律、个人守信的监管格局，将社会治理理念深度融入医保基金监管。

社会监督与医保监管良性互动。开放是拥抱监督的第一心态。“开十次会、发十个文件，也不如曝一次光”“要正面肯定发现问题的地方，发现问题多、处理问题多、打击问题多，包括移交问题多，要作为监管成绩”“在专项行动中，没有问题恰恰说明有问题”，国家医保局局长胡静林2019年初在第一次全国医疗保障工作会议上的这些讲话掷地有声，为医保监管工作创造了积极正面的政治生态环境和社会舆论氛围。几年来，全国打击欺诈骗保举报投诉电话的开通，举报奖励制度的设立，集中宣传月活动的开展，政务信息的主动公开、曝光台直面问题的自我“揭丑”……这些举措引导着社会监督与医保监管形成良性互动。仅2021年全年累计在国家医保局官方曝光台曝光58起典型案件，全国曝光典型案例7万起；收到各渠道举报线索8253例，其中有效线索1212例，查实追回资金约1.3亿元，初步构建起全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

基金监管集中宣传月活动在四川举行。

一个中国特色的监管机制日趋完善

众所周知，医保基金涉及范围广、利益主体多、管理链条长，使得监管面临严峻挑战，打击欺诈骗保、维护基金安全已成为医保全球治理的一大难题。四年来，我国医保基金监管工作持续推进改革创新，进行了一系列实践探索，初步构建起中国特色的医保基金监管机制，这些都将成为新时代中国特色医疗保障制度的宝贵经验。

政治决心提供保障。以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金安全，把维护好基金安全作为维护人民群众根本利益、为人民群众谋健康谋幸福的重要内容。习近平总书记多次强调，医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，一定要守护好，要对欺诈骗保行为零容忍。国务院历次召开医疗保障工作座谈会，均对加强医疗保障基金监管做出部署。习近平总书记的一系列重要指示和国家重大决策部署，为推进医保基金监管制度体系改革、加强基金监管提供了政治保障。

体制改革整合资源。2018年成立的国家医保局将之前分散在相关部门涉及医疗保障的职能职责加以整合，这有利于医保部门理顺管理体制、整合管理资源。国家医保局由此也被称为“超级医保局”，医保基金监管工作也缓解了过去体制不顺带来的压力。体制改革红利的直接体现就是这几年监管工作取得了前所未有的重大进展，打击欺诈骗保的高压态势已经形成。

确立“五位一体”新格局。即党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的“五位一体”监管格局，明确党政、社会组织、行业和公民个人在基金监管中的责任和义务。首先，突出各级党委在基金监管方面的领导责任，这体现了我国的鲜明特色，也对以公立医疗机构、国有企业等为主体的医药相关机构党员领导干部和党员个人必须严格遵守医保基金监管的法律法规和政策划出了红线和警戒线。其次，县以上政府医保部门代表人民政府行使监督管理权，政府可以通过法律的、行政的、经济的、信息的、市场化等多种手段对医保基金进行监管。同时，新格局强调充分发挥社会组织的监督监管作用，实践中社会组织和机构在提供医保监管技术支持、参与医保经办方面，发挥了对医保基金监管的作用。强调行业自律和个人守信，则是从行业内部动力机制和个人价值观方面，着力于建立基金安全的良好行为准则。

部门协同联防联控。医保改革从来不是医保部门单枪匹马、单打独斗，这几年基金监管取得的成效也证明部门协同的重要性。无论是每年一度的与公安部、司法部、国家卫生健康委联合召开全国医疗保障基金监管专题会议，还是联合开展专项治理行动，建立联合飞行检查机制，联合执法、司法协同，都彰显了联防联控的治理格局和治理优势。“医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作”，2021年，强化部门协同配合被写进《医疗保障基金使用监督管理条例》，成为法治医保建设的又一利器。

共建共治多元参与。在全民医保的背景下，亿万群众作为参保者、待遇享受者，也应是基金安全的维护者、捍卫者。四年来社会监督与医保监管的良好互动也证明，只有充分依靠社会监督这一最大监督力量，充分发挥参保群众、社会媒体等在医保基金使用中的知情权、监督权作用，基金监管的网络才能织大织密织牢，“救命钱”碰不得的法律意识才能转为实际行动，不能骗、不敢骗的社会氛围才能真正形成。此外，多元参与还表现在，要强化第三方力量的监管。比如，实践中，许多地方探索引入商保公司、网络大数据公司等参与检查和技术支持，引入监督检查所需的医疗、医药、财务、信息等专业人才，为监管赋能添力，这些都是重要的机制创新。

既往皆为序章，对于医保基金监管工作来说，任何时候都是一个新的起点。站在“两个一百年”奋斗目标的历史交汇点，面临机遇和挑战，我们相信，医保基金监管将从现有经验中汲取力量，以新发展理念和新发展格局实现新的跨越。

作者 | 张琳 《中国医疗保险》杂志社

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

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