重磅！国家医保局发文，首次公开明确飞行检查工作重点
5月31日晚，国家医保局官网发布通知，将联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局开展2022年医保基金飞行检查。随通知同时发布的还有《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》），在该方案中明确了飞检的检查对象、检查内容、人员组成、组织实施等工作重点。
这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次公开发布飞检通知，也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。此前，“中国医疗保险”曾派出工作人员参与飞检工作，撰写并发布《感受“飞检”——国家飞检组赴苏州开展基金飞行检查纪实》一文，欢迎大家同步阅读参考。
针对骗保重点，明确工作内容
十几天前，在5月19日，国家医保局刚公布了2021年度的医保基金飞行检查情况：通过对29个省份的68家定点医疗机构进行检查，发现被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。在医院医保管理方面，被检定点医疗机构主要存在住院管理不规范、制度管理落实不到位、与病案管理不规范3点。
这些问题不仅仅是2021年的飞检重点问题，甚至可以说是三年多飞检经验里发现的“经久不衰”的“热点问题”。
面对这些“热点问题”，医保飞检工作进行了有针对性的安排。在本次《工作方案》中明确，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。同时，在《工作方案》第五部分的“工作准备”里又强调：“加强数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。”
这是因为在医保飞检中，工作量占比最高的是核查病历、检查财务系统、比对进销存数据等工作，通过对被检机构的数据分析，排查出重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等等疑点问题；确定疑点问题后，要通过病房检查等手段，对等临床科室进行实地核查，询问医疗机构相关工作人员，确认问题真实存在，为问题定性；然后再将定性问题通过数据分析，进行定量，核算金额。对于数据的提取在飞检正式开展之前多由当地医保部门配合完成提取并进行初步分析，在实际飞检过程中，检查组通过前期的工作已经能够大致确认检查的重点。
多部门联合检查，工作流程精准
《工作方案》明确了飞检组的人员组成，要求由国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门组成若干飞行检查组联合开展飞行检查，实行组长负责制，每组人数控制在40人以内。
检查人员的人数与职责也有了明确界定（见下图）。除了我们往常默认的医保、财政、卫生部门的工作人员，还指出应有约7人的第三方机构人员，负责数据筛查分析等工作。
在飞检实践中，第三方机构是不可忽视的支持力量，多数为信息技术人员，与其他检查工作人员相互配合，在数据的收集、处理、筛查、分析中起到了重要作用。除信息技术人员外，还有部分医疗、医药、财务等专业人员也可以来自第三方。
根据《工作方案》第五部分“组织实施”，可以看出飞检工作的流程：
首先，抽签确定参检与被检省份（其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组），被检地市由飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定，也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。
然后，制定实施方案，提前提取医保与医院HIS系统相关数据开展前期筛查分析，开展动员与业务培训。检查人员需要学习当地医保政策、执法程序、检查重点、职责分工与工作纪律。
再然后，开展现场检查，随机抽取或结合问题确定当地1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，需要向被检机构宣读并送达现场检查通知书后，根据实施方案开展现场检查。检查结果要在充分听取并研判被检机构和被检地区医保局意见基础上形成，要客观、公正，通过书面形式反馈，完成数据的归集和清理，并将检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。
最后，被检地市要整改落实。被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局可适时组织力量开展“回头看”。
血透、高值耗材将迎来严格检查
今年的医保飞检检查时间范围为2020年1月1日以来，根据飞检实际时间的开展先后区别，应该涵盖两年半到三年左右的医保费用。需要注意的是，在《工作方案》的“检查内容”中，对被检的医保医疗服务行为和医疗费用的范围里，特别指出要涵盖“定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域”，以及“包括本地接收跨省异地就医人员结算费用”。
血透是医保骗保的重灾区之一。根据全国血液净化病例信息登记系统数据显示，我国血透参保人从2011年的23.5万人增长至2019年的63.27万人，年均复合增长率达到13.78%，我国成为血液透析参保人数量最多的国家。同时，由于血液透析存在潜在人群基数大，周期长，次数多，医保报销比例和额度高的特点，加上医疗行为的复杂性和不确定性，使血液透析基金监管的难度较大。
近些年，我国多个省份都发布过血透中心的欺诈骗保案例，且涉案金额高昂：2020年中广东海丰县彭湃纪念医院城东分院因存在超出登记范围开展血液透析诊疗活动等违规事实，处以两倍罚款70多万元，并责令退回医保基金约105万元；2021年1月，西安医学院第三附属医院在血液透析检查中通过虚记患者透析次数、串换收费、不合理收费、不合理检查等方式骗取医保基金703.58万元；同样是在2021年，山西省阳泉市阳泉三鹤血透中心涉及违规金额196.57万元……
佛山市禅城区社会保险基金管理局梁宜钢针对血透骗保问题总结过7种违规行为（见下图），给出较有参照性的具体检查方法，已发表在“中国医疗保险”微信公众号中，可点击链接查看：《血透机构欺诈骗保行为盘点》。
随着心脏支架与骨科耗材等高值医用耗材通过集采进入医保，在惠及更多参保人的同时，也给了部分不法分子以可乘之机，高值医用耗材成为打击欺诈骗保的又一重点任务。
4月，国家医保局发布对武汉华中科技大学同济医院的飞检结果，在2017年1月—2020年9月期间，该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。这让高值医用耗材的监管走进社会视野。与血透相比，高值医用耗材检查难度将更大。这是因为高值耗材涉及厂家众多、品种繁杂、型号各异，非专业人士无法准确判定，且违规手段隐蔽，不易察觉。简单来讲，如果不取出身体里植入的耗材，甚至很多患者一辈子也无法知道自己用的耗材长什么样子，就算取出来、见到了，患者自己也无法分辨区别。
除了监管难度大，监管面也在不断扩大，今后将有越来越多的高值耗材会被纳入监管范围。根据国家医保局消息，今年国家层面开展一批脊柱类高值医用耗材集中带量采购。对国家组织采购以外用量大、采购金额高的药品耗材，指导各省份至少各实施或参与联盟采购实施1次集中带量采购，提高药品、高值医用耗材网采率。应对耗材监管难题，医保部门需要不断总结实践经验，继续加强队伍建设，用更科学的手段监管高值耗材，对欺诈骗保现象进行打击。
三甲医院要注意，打击欺诈骗保没有“免死金牌”
《工作方案》明确，医保飞检的范围包括“全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。”要指出，检查范围不是仅包含民营医院、而是涵盖了全国大大小小各医疗机构。
欺诈骗保与违规使用医保基金不仅仅会发生在民营医院、基层医疗机构，大三甲医院也时有发生。除同济医院骗保案外，郑州市第六人民医院案件也曾轰动一时。2021年，郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。经查，该院骨科、骨结核科在2020年4月至2021年4月期间，为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额174万元。最终，郑州医保局做出870万罚款，并暂停相应科室6个月的医保基金结算服务。
在监管大三甲医院时，医保部门往往难度更大。原因有三：其一，大三甲医院是当地参保人就医看病的必要去处，承担了当地重要的医疗职能，为参保人着想医保部门不敢轻易停其结算，在导致双方博弈的过程中处于劣势；其二，在地方医保部门日常巡检中，监管人员往往会遭遇行政级别更高的院方领导，如武汉同济医院作为国家卫健委委属委管医院，受多重领导，对其进行监管的难度可想而知；其三，部分医保监管人员在思想上存在顾虑，“不敢管、不会管”问题突出。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清指出，一些地方检查仅针对定点零售药店、民营和基层医疗机构这些“软柿子”，不敢碰公立大型医疗机构这些“硬骨头”；一些地方发现问题不敢深挖严查，不敢从重从快处理。甚至国家飞检组查出的问题，不仅不乘胜追击，反过来还帮忙捂盖子，帮忙说情打招呼，也不敢曝光案件，担心给当地党委政府抹黑。由于认识上的不到位，不仅扭曲了基金监管者的角色定位，没有做到守土有责，更重要的是使基金监管的威力大打折扣。
但，基金监管从来不只是“软柿子”的基金监管，大三甲医院应该在、也必须在医保的监督规范下，才能获得合法合规的获利、取得长久的发展。从郑州第六人民医院到武汉同济医院，医保部门顶住压力、迎难而上、不惧困难，彰显了打击欺诈骗保的决心。
而这，也为全国大三甲医院敲响一记警钟：打击欺诈骗保，没有“免死金牌”，医药机构及其工作人员应该抛弃侥幸心理，加强对医保基金监管的必要性和重要性的认识，合理诊疗，合理经营，从根本上防止欺诈骗保行为的产生。
来源 | 中国医疗保险 杨梓
编辑 | 杨紫萱 吴晗潇
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