做好飞行检查后续处理 让“监管利器”更锋利

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，习近平总书记高度重视医保基金监管工作，多次强调要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保的违法行为。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确：医保飞行检查是健全监督检查制度的重要环节，是强化政府对基金监管责任的重要体现。实践证明，飞行检查是基金监管的“利器”，有力打击了欺诈骗保行为。国家医保局组建以来，共开展飞行检查160组次，检查定点医药机构336家，查出涉嫌违规资金约34亿元。

近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发了《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》），意味着2022年度医疗保障基金飞行检查正式启动。近年来，各级医疗保障部门在检什么、如何检等方面都作了积极探索和归纳总结。前期，国家医疗保障局在官网上公告了2021年度医保基金飞行检查情况，对飞行检查发现的主要问题，整改落实情况等进行了分析。笔者认为，规范飞行检查后续处理非常重要，只有规范飞行检查后续处理，才能避免“虎头蛇尾”，更好地发挥飞行检查“利器”之效，形成有效震慑。笔者结合执法实践，针对如何做好飞检后续处理浅谈几点意见。

一、限期办结

飞行检查组反馈书面意见后，地方医保部门应注意把握几个时限：一是如已采取先行登记保存，应当在七个工作日内及时作出处理决定。二是对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，如已采取了封存措施的，封存的期限不得超过三十日；情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。三是经查证属实需要适用普通程序办理案件的，应当自立案之日起九十日内作出处理决定。根据案情复杂程度或者其他原因，根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十五条规定予以延长。

二、分类处理

（一）协议处理。

经查，定点医药机构存在违反医保服务协议行为的，经办机构应根据协议约定采取以下处理方式：约谈、暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付的医保费用、要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务、中止或解除医保协议。

（二）行政处罚。

根据飞行检查结果，地方医保部门应进一步核实并固定有关证据，针对不同违法行为依法作出处理：

1.经查证，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的，依据《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第四十条予以处罚。

2.经查证，定点医药机构存在分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等违法行为的，依据《条例》第三十八条予以处罚。

3.经查证，定点医药机构存在违反《条例》第十四条、第十六条规定的内部管理行为规范的，依据《条例》第三十九条予以处罚。

（三）其他处理。

4.根据《条例》第四十三条规定，违反《条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的定点医药机构，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动。关于本条的落地执行，笔者建议可以从两个方面去考虑：一方面，医保行政部门作出限制从业行政处罚后，将案件通报经办机构，经办机构应建立限制从业人员名单库，日后在审核医药机构纳入定点资格条件时，把法定代表人及主要负责人是否为限制从业人员作为核查内容；另一方面将案件通报所在地卫生健康部门，告知其所涉法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，并由有关部门依法给予处分。

5.根据《条例》第四十八条规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。例如违法行为给参保人员造成损失的，定点医药机构应依法承担赔偿责任。

值得注意的是：医疗保障行政部门及经办机构应按照各自职责做好飞行检查后续处理，既不能以协议处理代替行政处罚，也不能以行政处罚代替协议处理。

三、联合查处

《通知》指出，各相关部门应加强协作配合，充分发挥多部门联合执法优势，形成监管合力，做实问题定性，推动飞行检查取得实效。笔者就如何通过“两法衔接”及“移送有关部门”的常见违法情形作如下分析。

（一）移送司法机关。

飞行检查发现违法行为涉嫌犯罪的，医保部门应当及时将案件移送司法机关，依法追究刑事责任。医保基金使用涉嫌犯罪的常见情形有：一是涉嫌以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的；二是涉嫌以暴力、威胁方法阻碍监督检查的；三是有关人员涉嫌收受贿赂或者取得其他非法收入的；四是涉嫌非法经营犯罪的。

（二）移送其他行政部门。

根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十二条规定：“医疗保障行政部门发现所查处的案件属于其他医疗保障行政部门或其他行政管理部门管辖的，应当依法移送”。以移送药品监督管理部门及卫生健康部门为例列举如下。

1.移送药品监督管理部门的常见情形：

（1）违反《医疗器械监督管理条例》未经许可从事第二类、第三类医疗器械生产活动，如擅自配置体外诊断试剂供患者使用。

（2）使用不符合强制性标准或者不符合经注册或者备案的产品技术要求的医疗器械。

（3）使用无合格证明文件、过期、失效、淘汰的医疗器械，或者使用未依法注册的医疗器械。

（4）未经批准，医疗机构擅自使用其他医疗机构配制的制剂的或未按批准的标准配制制剂的；

（5）使用假药、劣药的。

（6）从不具备合法资质的供货者购进医疗器械。

（7）未依照本条例规定建立并执行医疗器械进货查验记录制度等。

2.移送卫生监督管理部门的常见情形：

（1）对重复使用的医疗器械，未按照消毒和管理的规定进行处理。

（2）重复使用一次性使用的医疗器械，或者未按照规定销毁使用过的一次性使用的医疗器械。

（3）未按照规定将大型医疗器械以及植入和介入类医疗器械的信息记载到病历等相关记录中。

（4）违规使用大型医用设备，不能保障医疗质量安全。

（5）违反《医疗机构管理条例》第二十六条规定，诊疗活动超出登记或者备案范围的。

（6）违反《医疗机构管理条例》第二十七条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。

（7）医师在执业活动中隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

（8）未按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射性药品等。

（9）未经许可擅自配置使用大型医用设备等。

四、公示曝光

对于性质恶劣、具有典型性的案件，经查处结案后，要公开曝光。根据《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》规定，执法决定作出之日起20个工作日内，应向社会公布执法机关、执法对象、执法类别、执法结论等信息，接受社会监督。行政处罚的执法决定信息要在执法决定作出之日起7个工作日内公开。

五、全面整改

对检查过程中发现具有普遍性、多发性的违法违规行为，所在地医保部门应进行研究，梳理违法违规行为，组织辖区全部定点医药机构开展自查自纠、及时整改，推动形成以点带面、立查立改的放大效应。同时，要采取“到人、管用、有效”、生动活泼的宣传形式开展警示宣传教育，营造基金监管良好氛围。

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 陈炫羽

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