解析执法取证要点：5个常见医保行政处罚案件类型
案由一
虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出
01
执法依据
违则：《中华人民共和国社会保险法》第二十八条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第八条、第二十条。
罚则：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条。
02
取证要点
（1）查明定点医药机构的主体资格；
（2）查明医疗保障服务协议签订时间；
（3）查明虚构医药服务项目的事实；
（4）查明违法行为造成医疗保障基金损失的数额；
（5）查明骗取医疗保障基金支出的主观故意。
提示：本类案件重在现场取证和事后补全，现场取证是关键。应当重点调查医疗机构为参保人服务过程中实际开展的医疗服务项目，医保结算的服务项目等费用明细。在检查现场，执法人员可以通过询问结算了相关医保费用的参保人员、工作场所医护人员以及提取参保人相关医保费用结算清单等方式进行取证。同时提取定点医疗机构的门诊日志、病历资料、医保结算记录资料等方式进行取证。事后补全重在通过调取既往参保人在该定点医疗机构结算虚构医药服务数据以证实既往存在虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出行为。
03
主要证据
（1）定点医疗机构的《执业许可证》和《组织机构代码证》《工商营业执业》《事业单位法人登记证书》《医疗保障服务协议书》；
（2）现场行政执法检查登记表、现场检查笔录或者相关视听资料（包括现场照片、录像资料等，下同）；
（3）定点医疗机构法定代表人或者其委托代理人的调查询问笔录、有关临床科室负责人、医护人员、收费人员的调查询问笔录、参保人的调查询问笔录；
（4）定点医疗机构门诊日志等相关文书和病例资料、参保人在医疗机构结算明细清单、票据；
（5）相关物价收费政策和标准；
（6）医疗保障基金直接损失的数额。
（7）相关被询问人的身份证明材料如医师执业证书、授权委托书等。
04
辅助证据
（1）定点医疗机构开展有关医疗服务项目需要使用耗材的进销存账簿；
（2）函询有关职能部门该医疗机构是否具备开展有关医疗服务项目后的复函；
（3）医疗保障行政部门处理违法行为的行政决定；
（4）投诉、举报、信访材料；
（5）其他证人的证言等与案件相关的其它证据材料。
案由二
重复收费造成医疗保障基金损失
01
执法依据
违则：《中华人民共和国社会保险法》第二十八条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第八条、第十五条。
罚则：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。
02
取证要点
（1）查明定点医药机构的主体资格；
（2）查明医疗保障服务协议签订时间；
（3）查明重复收费的事实；
（4）查明违法行为造成医疗保障基金损失的数额；
（5）查明无骗取医疗保障基金支出的主观故意。
提示：本类案件重在现场取证和事后补全，现场取证是关键。应当重点调查医疗机构为参保人服务过程中实际开展的医疗服务项目，医保结算的服务项目等费用明细。在检查现场，执法人员可以通过询问结算了相关医保费用的参保人员、提供医疗服务的医护人员以及提取参保人相关医保费用结算清单等方式进行取证。同时提取定点医疗机构的门诊日志、病历资料、医保结算记录资料等方式进行取证。事后补全重在通过调取既往参保人在该定点医疗机构结算重复收费的医药服务数据以证实既往存在重复收费造成医疗保障基金损失行为。
03
主要证据
（1）定点医疗机构的《执业许可证》和《组织机构代码证》《工商营业执业》《事业单位法人登记证书》《医疗保障服务协议书》；
（2）现场行政执法检查登记表、现场检查笔录或者相关视听资料（包括现场照片、录像资料等，下同）；
（3）定点医疗机构法定代表人或者其委托代理人的调查询问笔录、有关临床科室负责人、医护人员、收费人员的调查询问笔录、参保人的调查询问笔录；
（4）定点医疗机构门诊日志等相关文书和病例资料、参保人在医疗机构结算明细清单、票据；
（5）相关物价收费政策和标准；
（6）医疗保障基金直接损失的数额；
（7）相关被询问人的身份证明材料如医师执业证书、授权委托书等。
04
辅助证据
（1）定点医疗机构开展有关医疗服务项目需要使用耗材的进销存账簿；
（2）函询有关职能部门该医疗机构是否具备开展有关医疗服务项目或函请有关职能部门对医疗服务收费内涵解释后的复函；
（3）医疗保障行政部门处理违法行为的行政决定；
（4）投诉、举报、信访材料；
（5）其他证人的证言等与案件相关的其它证据材料。
案由三
拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况
01
执法依据
违则：《中华人民共和国社会保险法》第七十七条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条。
罚则：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条。
02
取证要点
（1）查明定点医药机构的主体资格；
（2）查明医疗保障服务协议签订时间；
（3）查明拒绝监督检查或提供虚假情况的事实；
（4）查明既往就同一违法行为下达过“责令改正违法行为决定书”并已送达生效；
提示：本类案件重在现场取证，同时处罚前置程序要确保实施到位。处以罚款的行政处罚时，前置程序“责令改正”送达生效，并就同一违法行为存在“拒不改正”的事实。
03
主要证据
（1）定点医疗机构的《执业许可证》和《组织机构代码证》《工商营业执业》《事业单位法人登记证书》《医疗保障服务协议书》；
（2）检查通知书、现场检查笔录、相关视听资料（包括现场照片、录像资料等，下同）、或者反映实际情况的材料及当事人提供的虚假材料等；
（3）既往责令改正违法行为决定书及送达回证。
04
辅助证据
（1）医疗保障部门处理违法行为的行政决定，如既往对同一违法行为做出的行政处罚决定书；
（2）投诉、举报、信访材料；
（3）见证人相关视听资料或询问笔录。
案由四
诱导、协助他人冒名就医骗取医疗保障基金支出
01
执法依据
违则：《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条。
罚则：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条。
02
取证要点
（1）查明定点机构的主体资格；
（2）查明定点机构处于营业状态；
（3）查明定点机构未按规定核对、登记参保人员的医保凭证；
（4）查明定点机构实施了诱导、协助使用医疗保障凭证行为；
（5）查明参保人医保凭证进行了医保结算；
（6）查明违法行为造成医疗保障基金损失的数额。
提示：本类案件现场取证是关键，应当重点调查定点机构接纳持医保凭证人员进入机构场所结算全过程中，工作人员（如挂号人员、医师、护士、CT、磁共振等大型检查工作人员以及店长、收银员等）是否按规定核对医保凭证。在检查现场，执法人员可以通过询问持医保凭证结算后就医购药人员、询问机构现场工作人员以及提取医保结算信息等方式进行取证。
03
主要证据
（1）定点机构的《执业许可证》和《组织机构代码证》《工商营业执业》《事业单位法人登记证书》《医疗保障服务协议书》；
（2）现场检查笔录或者相关视听资料（包括现场照片、录像资料等，下同）；
（3）定点机构代表人或者其委托代理人的调查询问笔录、有关部门（如挂号室、临床科室）负责人的调查询问笔录、持医保凭证结算后就医人员的调查询问笔录；
（4）定点机构诱导、协助证据，如用实物激励一人就医持多个医保凭证，幼儿就医用成年人医保凭证结算、医保凭证结算对性别有要求药物时性别不符等明显协助冒名就医行为；
（5）医保凭证医保结算明细记录、收费记录；
（6）医疗保障基金直接损失的数额；
（7）相关被询问人的身份证明材料等。
04
辅助证据
（1）定点机构现场工作人员的调查询问笔录；
（2）投诉、举报、信访材料；
（3）其他证人的证言等与案件相关的其它证据材料。
案由五
将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用骗取医疗保障基金支出
01
执法依据
违则：《中华人民共和国社会保险法》第六十四条第二款，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第二款。
罚则：《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款。
02
取证要点
（1）查明使用医疗保障凭证结算就医的真实患者；
（2）查明医疗保障凭证所有者有将凭证交由他人的主观故意；
（3）查明冒名者和医疗保障凭证所有者生物学上如血型的不同；
（4）查明病历文书等需要真实患者签字的签字笔迹；
（5）查明违法行为造成医疗保障基金损失的数额。
提示：本类案件证据重在事后补全。应当重点调查医疗保障凭证结算的定点机构留存的相关视听资料、病历资料。执法人员可以通过询问定点机构工作人员、调取监控视频以及提取病历资料等方式进行取证。
03
主要证据
（1）就医购药场所检查笔录或者相关视听资料（包括现场照片、录像资料等，下同）；
（2）定点机构为持医疗保障凭证结算人员提供医药服务工作人员（如管床医师、护士）的调查询问笔录；
（3）当事人的调查询问笔录；
（4）医保凭证医保结算明细记录、收费记录；
（5）医疗保障基金直接损失的数额；
（6）相关被询问人的身份证明材料等。
04
辅助证据
（1）投诉、举报、信访材料；
（2）医疗保障凭证所有者在工作单位的考勤记录，必要时提请公安机关查证其轨迹记录，以佐证其没有就医购药时间；
（3）如留有明显体表痕迹的医疗行为，当事人主动提供的体表痕迹照片；
（4）其他证人的证言等与案件相关的其它证据材料。
原标题：常见医疗保障行政处罚案件执法取证指引
作者 | 赵迎春 浙江省宁波市医疗保障管理服务中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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