圆桌访谈 | 药品和耗材集采的5个灵魂问题
集采在协同推进三医联动工作中可以发挥怎样的作用？该如何理解其在深化医药服务供给侧改革中的引领作用？除了能够有效降低产品定价、减轻群众就医负担，集采在促进医药行业健康发展，推动形成公平竞争、质量保障与创新驱动的行业发展新格局方面扮演着怎样的角色？中国医疗保险特别邀请了五位行业专家，为我们揭示集采对医药服务业带来的深远影响。
该如何理解药品、医用耗材集采在协同推进三医联动中发挥的作用？为什么说集采可以推动医疗机构高质量发展？
常峰 中国药科大学国际医药商学院 院长、教授
集采可以说是三医联动的突破口，理由有三。首先，它有利于推动政策落地见效。集采间接促进了药品和医用耗材质量水平的提升，实现了药械的稳定供应，提高了货款支付效率，调动了医务人员的积极性，确保群众从改革中受益。其次，集采有利于进一步凝聚共识。基于国家和地方集采经验，坚持“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，能够让地方进一步提高认识，更加坚定深化三医联动改革的信心和决心，在改革的重点领域和关键环节奋楫笃行。再次，它有利于促进医药行业健康发展。集采切断了流通使用环节的灰色利益链，促进药械审评审批制度改革，加快推进仿制药质量和疗效一致性评价工作，实现高质量仿制药、高技术耗材的临床替代，通过构建全国医药公共采购市场多方联动的采购格局，推动我国医药行业健康持续发展，保证群众用药可及，提高药械质量水平。
集采之所以能够推动医疗机构高质量发展，是因为它可以调动起医疗机构使用中选产品的积极性，推动临床合理用药，建立科学运行新机制。具体作用体现在三个方面：首先，集采能够协同推进医疗服务价格动态调整等联动改革，在总体不增加群众负担的前提下，探索医疗服务价格优化。其次，集采从机制上理顺了医疗机构和医务人员的激励机制，通过落实结余留用政策，促进地方贯彻落实“两个允许”（即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，大力推进薪酬制度改革，引导建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和科学合理的分配机制，促进公立医疗机构分配自主权的提升。再次，集采能够促进完善医疗机构院内诊疗路径，多维度、多层级改善医疗机构的临床用药管理，推动医疗机构优先配备使用国家基本药物、医保目录药品和医用耗材等，促进医疗机构用药目录的调整和优化。
周茜 厦门大学公共事务学院 助理教授
作为医疗保障领域首个中央层级的整体改革文件，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了“1+4+2”的总体改革框架，其中“2”指完善医药服务供给和医疗保障服务两大支撑体系。这两大支撑既是人民群众日常生活的刚需，也是医保制度改革的底气。
回顾过往改革经验可以发现，药品价格和医疗费用过高是历次医改关注的焦点。作为医药服务供给侧改革的重要组成部分，药品、医用耗材集中带量采购是坚持以人民健康为中心的具有中国特色的医保制度创新，是进一步深化医药卫生体制改革的重要制度安排，其核心就是在政府的合理组织和制度安排下推进三医联动，协调各方利益，发挥医保基金战略性购买作用，以切实从根本上解决人民群众“看病贵、看病难”的问题。这一改以往医保、医疗、医药领域各自为战，以致改革不能协同、成效系统集成不足的政策调整方案，真正实现三医联动，增强医保、医疗、医药联动改革的协同性。
在推动医疗机构高质量发展方面，集采启动初期，为激励医疗机构深入参与，针对集采结余的医保资金，政策制定者提出了“两个允许”方案，这使得医院薪酬管理体系较以往有了更多的政策空间，对于优化和改善医务人员的薪酬结构提供了新的方向。2020 年6 月，国家医保局、财政部联合印发《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》，专门就集采工作中的医保资金结余留用作出统筹规划，明确资金主要用于相关人员绩效，激励合理用药行为，优先使用中选产品。该文件可以说是给医疗服务体系吃了一颗“定心丸”，不仅推动各地科学建立结余留用资金核算体系及相关考核程序，帮助医疗机构及工作人员共享改革成果；同时，结余留用政策也有利于以集采为契机，推动医疗机构规范医疗服务行为，探索目标导向的价格项目管理机制，形成规范有序的价格分类形成机制，最终实现医疗机构的高质量发展，更好地为人民服务。
该如何理解集采在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，它将对医疗服务价格产生怎样的影响？
吴明 北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系 主任、教授
谈到医药服务供给侧改革，我们拆成“医”和“药”两个领域来看。
先看“医”的领域：公立医院长期采取扩张型发展战略，在缺乏有效约束的情况下做大规模、做大服务量、做大收入的运行模式不仅带来了装备竞争、过度提供服务等问题，也导致医疗费用过快增长、出现相当比例的不合理医疗费用，以及医疗资源配置和医疗服务提供结构的不合理。再看“药”的市场：在过去相当长的时间里，药品耗材价格虚高，“回扣”竞争而非价格和质量成为企业竞争市场的主要途径，这不仅破坏了医药市场秩序，也导致医疗服务提供行为异化，带来了药品耗材的不合理使用。
医药服务供给侧改革的目的就是要推动上述问题的解决。医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，它可以改变医疗机构运行机制，推动公立医院在保证服务质量的前提下建立起主动控制成本的激励机制，在规范提供服务行为的同时，引导并调节医疗资源合理配置。因此，医保支付也被视为医药服务供给侧改革的杠杆。需要看到的是，医保支付方式改革尚处试点阶段，从试点到全国推广，再到医疗机构真正建立起成本控制机制，进而影响整个医药服务市场，还需一定时间；加之支付方式改革难以短期覆盖所有服务，目前支付标准确定也多以医疗费用作为依据，所以还要推动集采、调价等其他方面的改革。
药品、医用耗材集中带量采购可以显著降低产品价格，并由此带来两方面影响：一是短期内显著降低了因价格虚高而导致的医疗服务成本，为支付方式改革实现控成本目标创造了条件；二是减少“回扣”等负向激励，有助于规范医院行为，减少产品和服务的过度提供，纠正医药市场失灵，促使行业良性、健康、可持续发展。
综上所述，无论是改革的直接效果，还是提高其他改革效率，集中带量采购都是一个一举多得的措施，是现阶段推动解决医药领域长期积累的难点问题的重要突破口。
章明 国家医保局价采中心 专家组组长
国家组织药品、医用耗材集中带量采购是党中央、国务院作出的一项重大决策部署。国家和地方组织的药品集采，有力推动了药品价格回归合理水平。这项改革是药品采购机制的重大改革，有利于降低虚高药价，减轻群众负担，推动三医改革更加深入，巩固公立医院综合改革成果，倒逼企业创新转型，促进医药行业健康发展。
之所以说集采在深化医药服务供给侧改革中具有引领作用，是因为它为医疗服务价格改革创造了有利时机。国家推动医疗服务价格改革的目的，是构建更加科学合理的价格机制，更好地发挥杠杆功能。针对药品耗材“带金销售”的顽疾，集采通过净化市场环境、挤干价格水分，节省了公立医院的采购成本，减轻了人民群众的费用负担，为医疗服务价格赢得了改革的窗口。
我们同时也要看到，集采和医疗服务价格改革各有各的内在逻辑，不是简单地靠降价涨价进行医药费用平移、转换和腾挪，更不是一边降下去另一边就涨上来的“跷跷板”关系。
集采在重塑行业生态、鼓励创新研发上能够起到怎样的作用？
吴明 北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系 主任、教授
既往“回扣”竞争成为了医药行业的生存规则，不仅严重影响医疗服务提供行为，还导致企业缺乏创新动力，发展质量不高。集中带量采购改变了医药行业的生存规则和竞争模式，让市场竞争回归到正常轨道。“带量采购，以量换价”保证了企业销量，可以专注于提升产品质量、提高生产效率和开展研发创新；同时，竞争方式的改变，有助于建立符合市场经济规律、以市场为主导的价格形成机制，行业生态环境得到改善。
与此同时，集采也改变了医药行业的发展路径和市场结构。集采规则下，仿制药整体质量提升，医药行业格局加速洗牌。通过竞争，供给效率和质量低的企业被淘汰，推进行业兼并重组，促使企业转型，向基于效率的内生性增长、技术创新驱动的集约型增长模式转变，提升了行业的资源配置和生产效率，以及行业集中度，增强医药供给侧对需求变化的适应性和灵活性，引导医药行业进入高质量发展的轨道。
总之，在医改进入深水区的当前，集采是一项净化医药流通环境、改善行业生态、构造公平竞争的市场秩序、推动形成创新驱动行业发展格局的战略性举措。
常峰 中国药科大学国际医药商学院 院长、教授
集采的目标之一是重塑行业供应链，即规范医药生产、流通企业行为，净化市场环境，促进整个产业的转型升级。在推动行业健康发展方面，“带量采购、招采合一”的原则既是制度上对行业发展作出的根本安排，也是集采政策的核心：企业以质量和价格竞争替代原来灰色的销售渠道竞争；通过国家或省际联盟的方式，破除区域壁垒和地方保护，减轻企业的行政成本；而医保基金预付和确保回款等配套政策，则有效降低了企业的运营成本，解决货款挤压问题。
借此，一方面，集采能有效解决医药行业同质化和重复建设严重、运行效益不高等问题，化解低端和无效产能，促进企业兼并重组与专业化运作，提高资源配置效率，助力企业走上高质量、集约化、多管线发展思路，自发选择规模经济型生产模式，进一步做大做强规模性行业、龙头企业。另一方面，集采通过纠正以回扣为主要竞争方式的伪市场机制，促进形成风清气正的药品流通和使用环节，倒逼企业转向创新驱动，激发企业创新的内生动力。研究表明，集中带量采购推动部分企业战略性加大研发投入，转向创新药、首仿药、难仿药的开发，集采后企业研发费用从原来的6%、10% 上升至20%，而销售支出费用从原来的60％、40％降至10% 以内，实现了低水平供需平衡向高水平供需平衡的跃升。
集采在公平竞争，质量保障上可以起到哪些积极作用？
章明 国家医保局价采中心 专家组组长
在公平竞争方面，集采通过建立公开透明的市场竞争机制，引导企业以成本和质量为基础开展公平竞争。例如，在国家组织的药品集中带量采购中，以质量疗效一致性评价作为筛选基础，符合该条件的企业均可参与，杜绝了地方保护主义现象；而在耗材集中带量采购中，针对高值医用耗材相比化学药品存在的特殊性，通过尊重临床选择权、扩大带量比例、适当合并分组、提高中选规则等科学方法，综合兼顾质量、供应、信用、临床需求、技术进步、行业发展、鼓励创新等综合因素，充分尊重临床选择权和企业供应意愿，推动形成公平竞争的良好环境。
在质量保障方面，集采在品种遴选、入围、履约保证等方面均对产品提出质量要求，并依靠招采信用评价体系配合相关部门强化产品质量监管。国家组织药品集中带量采购以通过质量疗效一致性评价作为仿制药参加的门槛，推动实现高质量仿制药的临床替代；耗材集采则依据市场认可度、临床使用需求及医疗技术进步等因素促进产品不断创新发展。同时，多部门协同，将中选产品列入重点监管范围，加强生产、流通、使用的全链条质量监管和信息全程可追溯，依规处置发生质量问题的产品。药品监管部门则对所有国家集采中选产品实施重点监管，从压实企业主体责任、强化属地监管责任、采取严厉处罚措施等方面入手，保障群众健康权益。
陈昊 华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心 主任
国家、省级及省际联盟组织的药品耗材集中带量采购，规则公平、程序规范、操作透明，以质量和管理达标作为市场准入条件，实行全社会全方位监督，尊重医疗机构作为使用主体这一事实，以团购形式运用市场机制通过医保战略购买实现药耗招采的“质量优先、以量换价、以量保价、量价挂钩、招采合一”，这既充分体现了公平竞争的市场原则，也从制度上和实践上充分保障了招采中选药品的质量和供应管理，医药行业基本形成了尊重法制、注重规则、追求质量、加速优化行业资源配置方向的整体氛围。
如何才能处理好集采改革中市场与政府的关系，该如何看待集采改革下价格管理与行业发展的关系？
陈昊 华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心 主任
集采依托市场化手段，以团购方式进行采购，形成基于市场机制的价格，并以此价格为基准，由医保管理部门形成相关药品支付标准，整个过程严格执行“招采合一、量价挂钩”的市场原则，充分尊重市场各主体。同时，医保部门以医保基金“预付、垫付”等形式为采购主体创造了良好的市场氛围和交易条件，解决了医药购销中长期存在的拖欠货款顽疾。这些举措，都在客观上积极呵护了行业发展。
在价格方面，医保部门通过集采发现了部分药品和医用耗材的真实市场价格，并据此制定了相关产品的医保支付标准。需要强调的是，医保部门虽然管理价格，但并不制定价格，市场机制才是医药行业资源配置的根本机制。
常峰 中国药科大学国际医药商学院 院长、教授
集采工作应以政府和市场融合为根本原则，发挥政府的主导作用和市场机制在资源配置与价格形成中的决定性作用，防止因单纯依靠市场或政府而产生市场失灵或政府失败，助力形成治理效能有效发挥、市场机制充分彰显的良性运作机制。
一方面要充分发挥政府的指导作用。这既不是指政府在市场失灵后进行干预，也非直接定价，而是要求政府建立起公平合理的市场竞争秩序，消除自由市场竞争可能引发的带金销售、信用缺失、劣币驱逐良币等不合理现象，提高市场发现价格的效率。具体来说，政府负责采购的组织和政策制定，搭建起标准、规范和专业的集采平台，构建科学、公平、透明的采购规则，同时负责采购合同的科学制定和严格落实，对医疗机构、生产流通企业开展监督检查等。
另一方面要坚持以市场竞争机制形成价格。采用公开透明的竞争机制，引导企业在政府设计的市场竞争秩序下开展基于价格和质量的公平竞争，完善以市场为主导的药品耗材价格形成机制。集采过程中的具体竞价环节应交市场决定，防止通过非市场手段规避竞争的行为。（ZGYB-2022.07）
原标题：圆桌访谈 | 集中带量采购推动医药服务进入科学发展轨道
作者 | 刘砚青
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 陈炫羽
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