8大突破，跨省异地就医直接结算“从有到优”
自启动跨省异地就医直接结算工作以来，跨省异地就医直接结算人次和金额逐年上升，实现了门诊、住院跨省直接结算，群众满意度不断提高。为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，完成《政府工作报告》部署要求，解决跨省异地就医直接结算工作中仍存在热点、堵点、盲点问题，坚持问题导向和目标导向，部署工作目标，明确工作要点，国家医保局办公室与财政部办公厅联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）。
一、《通知》的重要意义
跨省异地就医直接结算是医疗保障的重要内容，也是全社会高度关注的一个重点领域。近年来，跨省异地就医直接结算人次和金额逐年上升，实现了门诊、住院跨省直接结算，群众满意度不断提高，为全国参保人员提供了较为方便的备案方式、就医流程及结算条件。但是，仍然存在着宣传不到位，政策不统一，业务流程不规范，业务协同不及时等问题，无法满足人民群众日益增长的跨省直接结算需求，无法满足全部参保人员“即时结算”的需要。国家医疗保障局坚持问题和目标导向，解决实际问题，印发本《通知》。
《通知》的印发是对跨省异地就医工作的一次全面完善和优化，一是构建全国异地就医制度体系、管理体系、服务体系的统领性和纲领性文件。二是对前期政策的总结完善和后期工作的部署的指导性文件。三是继120号文件后，标志异地就医发展进入系统提升新阶段的里程碑式文件。四是一份层次清晰、操作明确、边界准确的行动指南。
二、《通知》体现了“四大”创新
一是创新性集中“全类别”政策。《通知》通过对住院直接结算政策、普通门诊和门诊慢特病试点政策、备案政策、协同管理政策的优化，实现了全国政策的统一集成。《通知》中明确了跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用基金支付政策，原则上执行“就医地目录，参保地待遇”。备案政策上，明确了跨省异地长期居住和跨省临时外出就医的参保人员范围，并且首次将“其他跨省临时外出就医人员”纳入备案范围，并对备案后的有效期进行了规范。同时，对各级医保部门业务协同管理提出了明确、细化的工作要求，是跨省异地就医政策上的大集成、新优化。
二是创新性明晰“全链条”环节管理。《通知》从跨省异地就医备案及有效期、支付比例等待遇管理方面，从转诊结算、就医凭证、业务流程等结算管理方面，从预付、清分、计息等资金管理方面，从基础信息、系统运转、安全保障等方面，从监管内容、形式、处理办法等方面，构建起全国统一的业务流、资金流、信息流框架。让各省份各级医保经办机构可执行、可操作。
三是创新性加强“全方面”业务协同。业务协同管理也是《通知》的重要内容之一，从服务协同、管理协同、信息协同、资金协同、渠道多元五个方面对业务协同提出了具体要求。依托国家医疗保障信息平台，建立起问题处理、就医地管理及费用协查、平台信息共享、预付金管理、国家医保服务平台APP线上备案全链条的协同机制,保证跨省异地就医业务的高效运转。
四是创新性提升“全方位”服务精度。为向参保人员提供优质的跨省异地就医服务，《通知》构建起线上、线下的全渠道，就医前、就医时、就医后的全场景，参保地、就医地的全区域，经办机构、定点机构的全机构备案服务渠道，为跨省异地就医直接结算打通最后壁垒。
三、《通知》实现了“八大”突破
本次通知照比之前政策，有较大的突破。
一是实现了基本医保待遇类别全面保障。《通知》内容涵盖跨省门诊、住院、门诊慢特病全待遇保障，将之前分散、碎片的基本医保待遇直接结算政策进行了全面梳理。为全国参保人员提供了全方位的待遇保障，为各省份提供全方面的政策指导。
二是对待遇标准统一规范界定。《通知》对跨省异地就医直接结算的待遇标准进行了统一规范，规定“跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。”
三是将就医形式精确分类。《通知》与前期政策相比，将跨省人员异地就医人员范围，进行了调整，在原有长期跨省异地长期居住人员（包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省以外工作、居住、生活的人员）外，增加跨省临时外出就医人员类型，主要包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。一方面扩大了备案人员范围，减少了参保人员手工报销的时间、人力、物力花费，另一方面也减轻了经办机构工作量。
四是把备案服务融入就医场景。与以往需要在就医前备案不同，《通知》中增加“允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省直接结算服务。”等内容，参保人员在有就医需要时，在就医过程中即可通过参保地提供的备案途径进行备案，享受直接结算服务。
五是构建多重服务兜底保障措施。通过补办备案、双向备案、手工报销、退费服务等措施构建起多重服务兜底保障措施。参保人员在非正常备案结算的情况下，依然可以通过补办备案、手工报销等方式享受跨省异地就医直接结算。
六是探索线上手工报销服务。《通知》明确“参保人员因故无法直接结算的，异地就医联网定点医药机构应根据社会保障卡、医保电子凭证等就医凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医疗保障信息平台，支持全国开展跨省异地就医手工报销线上办理试点。”为探索线上手工报销服务工作打下基础。
七是有效衔接支付方式改革。《通知》中“鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医中的应用，引导医疗机构合理诊疗。”
八是完善异地监管资金处理。《通知》明确，各级医保部门要“健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，强化对跨省异地就医直接结算重点地区、重点区域的指导，加强监督考核。”各地区作为就医地“要把跨省异地就医结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等的重点内容，结合本地实际和跨省异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。”，各地区作为参保地“要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。”同时明确“跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。”
作者 | 刘宏亮 吉林省社会医疗保险管理局局长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 刘新雨
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