医保支付改革下，医院从“粗放碎片”走向“精耕细作”的3大要点

近年来，国家“十四五”规划、公立医院绩效“国考”、“经济管理年”、“DRG/DIP支付改革”等一系列政策、措施的出台，对公立医院运营管理产生了巨大且深远的影响。医院收入增长趋缓，成本持续刚性增长，运行压力不断攀升……面对新形势，医院需审时度势，积极应对改革新形势。首先，要重视医院发展战略的制定，根据需求及时调整战略；其次，要建立医保支付改革下的医院精益管理体系，实现降本增效，提升核心竞争力，助力医院可持续发展。在DRG/DIP改革影响下，医院需形成以成本管控为核心的财务管理新逻辑，构建整体的医院运营管理体系，以积极应对改革，实现高质量可持续发展。

在医院成本管理层面，要以“算清楚、定标准、控制好、合理化”为精益成本管理核心思想，实现专科运营发展、病种结构优化、支付方式改革等价值创造。“算清楚”即算清DRG成本，清晰真实的资源消耗；“定标准”指降低成本需要有合理的标准，既要有量的标准，也要有钱的标准；“控制好”是通过制度、沟通、培训、审批考核等管理手段控制好执行过程；“合理化”即降低成本要同时保证医疗服务质量，而提高效率是降低成本有效手段。此外，建立从科室成本到项目成本再到DRG/DIP成本的成本核算工作路径。以会计核算的数据为基础，按成本控制对象归集分配各项成本和费用，实现财务核算与成本核算的并轨，保证了财务核算与成本核算结果的一致性，通过院级、科室级、作业级、项目级等多级成本恒等关系，保证了成本数据的准确性，形成了完整的成本核算体系。

01 医保支付与医院绩效方案分析

（一）传统医保支付分析

传统的医保支付，主要是基于预算总额管理与次均费用考核控制为主的支付模式，而现行按项目付费为主的支付方式主要带来以下三大问题。

过度医疗问题：主要原因是医院要获得较好的医保支付，需要多做项目才能多收入，客观上和主观上刺激过度诊疗、过度检查，导致医疗费用快速上升。

效率不高问题：卫生资源利用效率较低，导致医疗资源的浪费，有限的医保基金不能得到最佳利用。

医保基金穿底风险大增：医保基金的有限性与民众医疗消费需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性，三者之间矛盾突出，使医保基金穿底风险大增。

（二）医院绩效方案现状分析

现行的按照项目后付费模式，也决定了医院绩效激励的指导思想。目前医院绩效方案模式主要有以下三种。

第一种模式，收支结余（或成本核算）绩效模式：

绩效工资=（收入-支出）×100%

此种绩效激励模式主要体现多收多得，驱动收入增加，进而推动医疗费用提升。由于收费价格不合理，不能充分体现技术、风险，此绩效模式存在先天的“九大缺陷”和后天的“五大不足”。

第二种模式，项目点数（或RBRVS）绩效模式：

绩效工资=Σ项目点值-可控成本

此种绩效激励模式相对于第一种模式兼顾了技术、风险等因素，主要体现的是多做项目多得，特别是可控成本变数较大，例如耗材等集中采购等因素，导致科室绩效工资偏差较大，内部分配关系平衡困难重重。

第三种模式，工作量效能积分模式：

绩效工资=业务量积分+医疗项目技术难度积分+DRG病种风险程度积分+成本控制积分

此种绩效模式采取积分制，兼顾了多维度。提高医院效益前提是提升业务效率，要想提升业务量效率，就需要提升医疗服务能力，大大拓宽医院绩效管理幅度，有利于发挥绩效”指挥棒“作用。

02 医保DRG支付概述

DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症、转归等因素把病人分入不同的诊断相关组。DRG与医保支付结合，形成DRGs-PPS制度，DRGs-PPS以组为单位打包确定医保支付标准。在这种打包付费方式下，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持。引进DRG这一管理工具，开始DRG支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，达到各自利益最大化，从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡的机制，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径，规范诊疗行为，提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

医保DRG支付，向价值医疗买单，这对于患者来说，就是治疗效果和就医体验，对于医院来说，是如何体现医院员工的价值，对于政府来说，就是给百姓带来更好的服务，对于医保部门来说，是投入产生的价值最大化，是提高医保基金使用效率和效益。DRG是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。

当前，全国DRG试点城市改革正在进行，CHS-DRG是全国医保部门实行DRG付费的唯一标准。落实改革离不开数据采集和质量控制、DRG分组和权重设定、付费标准测算与结算、监管考核与评价体系等DRG付费关键技术的支撑。

03 医保支付改革协同合力

2020年3月5日，医保最高级别纲领出台——新华社发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《意见》”），它以中共中央、国务院名义发布，是自1998年“44号文”发起建立中国医保制度以来，级别最高的医保文件。

从传统的按服务项目付费转向关注医疗价值的付费模式，被普遍认为是最为“管用高效”的花钱方式。《意见》指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。医疗康复、慢性精神病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。充分尊重差异性，推进改革分类化，最大程度让每一笔钱都花在刀刃上，无疑是此次《意见》的亮点。但是对于DRG付费改革来说，差异性不仅体现在诊疗项目上，更体现在巨大的地域差异与标准上。虽然2020年10月国家医保局明确CHS-DRG为唯一付费标准，终结了各地标准分散的局面，但统一标准只是DRG本土化的前提条件，如何跨越区域差异、破除利益纠葛、建立完善的管理机制，才是成功的关键。

确切地说，协同合力，是“三医联动”落实到执行层面的具体展现。

《意见》明确指出，协同推进医药服务供给侧改革，要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同。

自国家医保局成立以来，在药品集中谈判、4+7集中带量采购、医保支付改革等方面重拳出击，且效果显著。但如果持续单兵突击，则势必后续乏力，只有联合卫健委、药监等部门齐心合力，联动医药、医疗两项改革共同发力，联同商业健康保险搭建多层次医疗保障体系，方能持续、深入推进医改。在“协同合力”的医改基调下，公立医院面对的将是日益全面、深入的改革“组合拳”。因此，无论是从政策及医疗行业整体发展趋势的外因来看，还是从完善医院精益智慧管理体系、提升“抗压”及经营效益的内因考量、推动医院全面成本管理、提升整体供应链协同效率来看，都是未来医院发展必不可少的一环。

必须承认的事实是，公立医院精益化运营已是箭在弦上。面对医保支付的天花板及医改组合拳的重磅出击，医院的收入压力正逐步加大，而人力、新技术/设备应用等成本的刚性增长正倒逼医院必须在采购管理、供应管理、院内管理及成本管控方面转变发展思路，由过去“粗放碎片”的管理状态走向“精耕细作”的发展模式。

（一）优选医用物资是必然趋势

无论是《意见》中的建立医用药品、诊疗项目、医用耗材的评估体系，还是之前的耗材药品相继零加成、DRG支付改革等措施的持续发酵，药品耗材基本已经完成从收入项到成本项的转变，并倒逼医院主动降低采购价格，未来医疗机构在耗材的选择和使用上会更加注重“质优价低”。

细分来看，优选包括三个层面。其一是优先选择临床效果最好、价格相对最低的品种；其二是优选采购的时间与空间，以确保价格优势；其三是优选物流能力更强、企业信誉、产品质量更佳的供应企业，提升百姓诊治的价值感和获得感。

（二）优采将进一步渗入，并成为主流

在国家卫健委与中医药局联合发布的《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》中就已明确规定，医用耗材采购相关事务由医用耗材管理部门实行统一管理，其他科室或者部门不得从事医用耗材的采购活动，不得使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材。在此之下，以“用采分离、科室盲审、标化流程、参数预审”为主要路径的优采模式势必会逐步深入更多医疗机构的采购管理之中，并逐步成为业内主流。

（三）以供应商深度参与为主要特征的优供模式将逐步深入

一方面，变传统“订单驱动的拉式供应链”的低效为“预测驱动的推式供应链”的快速响应；另一方面，供采全程高效协同、医用物资条码管理全程可溯，大幅提升供应商供货响应效率，确保安全合规，实现从保供到优供的飞跃。

（四）对院内物资优管的重要性将愈加凸显

优管遵循内控管理思路，以建立数据标准为基础，搭建医用耗材分品规、全链条追溯管理体系。横向低值耗材批次定额管理、高值耗材单一条码管理、手术跟台耗材全程管理，实现各类医用耗材全生命周期可追溯；纵向打通物流业务与财务乃至HIS系统的数据接口，实现业财高度融合、数据互享，提升效率。

（五）医院会更加关注运营管理全链条科学评价分析

建立涵盖医疗供应链全链条（医用物资的选、采、供、用、管）的科学评价体系，辅助医院不同层级的管理人员从不同维度洞察供应链运营情况，对院内供应链全环节科学评估，院外横向对标，精准识别潜在管理风险，科学评估现有管理不足，实现供应链管理的精准优化升级。

04 医保DRG赋能医院精益绩效管理

医保DRG倒逼医院从追求收入粗放式规模增长绩效模式，向成本管控的绩效激励模式转型。

（一）关注绩效激励增收不增效风险

传统的绩效激励模式刺激多做项目或多收入，容易导致医保DRG不买单，医院还要支付科室的绩效，医院“增收不增效”。开展DRG评价应用使医院业务发展模式得以调整完善，也有助于更好适应公立医院绩效考核改革。医院围绕医疗运行、医疗质量、专科能力、专科发展、医患服务等五大考核维度，建立不同类别科室科主任考核制度；同时，将DRG指标纳入科室行政主任年度目标考核，开展医疗行政查房加强督查考核。此外，积极探索开展手术医生和麻醉医生相互考核、探索制定外科科室手术间分配评价标准等。

（二）关注成本管控提升运营效益

医保DRG对医院的绩效激励模式的冲击，就是原来的多做检查项目可以多收入，现在过度医疗和防御性检查过多成为医院成本，因此绩效需要加关注成本控制，向成本管控要效益。DRG付费方式改革可以有效提升医院成本意识，也是医疗质量的重要评价工具。DRG付费对成本控制、过程管理、精细管理、综合绩效等都有积极影响，可以有效推进医院精细化管理，提升医院核心竞争力。

（三）关注拓展向质控前移激励

医保DRG是按照病案首页作为支付结算依据，医院绩效激励必须关注，向病案首页质控及DRG指标体系质控前移，向每份病历要效益成为绩效新的激励点，激励提高医疗服务能力，提高医保支付率。“DRG+”大数据病种组合指数付费可以推进公立医院高质量发展，医院改革必须依托大数据。要充分运用信息技术和大数据等现代医院管理工具，将DRG与经济行为有机融合，同时实现经济分析倒逼DRG优化，提升医院精细化管理水平。

DRG付费有效助力医院管理，可以给予医院自我管理发展空间，鼓励医院提高医疗服务能力，提供医院这个平等竞争平台，促使医院改变流程优化资源，建立医院医保谈判协商机制。总之，医保DRG不同于其他DRG，直接影响到医院的“票子”和“面子”，因此赋能医疗服务行为和医院绩效管理模式“变革升级”成为必然趋势。

原标题：DRG医保支付改革下的医院精益管理需要关注3大点

来源 | 厚立医视野

编辑 | 王梦媛 张雯卿

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