“一纵一横” 搭建三级经办服务体系
新的医疗保障制度改革以来，湖北省荆门市东宝区医疗保障局着力构建了以区医疗保障中心为服务主体，乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务体系共同履职的三级医保业务受理（办理）工作格局，实现群众就近享受医保服务和落实待遇有保障。
一、建设经办服务机构，方便“就近办”
争取区、乡镇（街道）党委政府重视，落实医保三级经办体系的场地、硬件设施、专（兼）职人员，由财政对运行经费予以保障。设立区级医保经办服务窗口5个，乡镇（街道）医保经办服务窗口8个，村（社区）经办服务网点157个。城乡居民涉医保服务事项实现95%可以在乡镇（街道）、村（社区）就近办理。
一是组织架构“一纵一横”。纵向，搭建起区、乡镇（街道）、村（社区）三级联动的医保经办服务体系建设机制。实现村（社区）级医保经办进党群服务中心，乡镇级经办进便民服务中心，区级经办进政务服务中心，均配备了电脑、打印机、“一体机”等必需设备，达到了有办公场所、办公设施、内外标识、工作人员、服务制度、工作职责的“六有”要求。横向，以购买服务模式引进第三方商业保险机构对意外伤害、大病保险和长护保险等进行经办服务，对参保人员待遇合规情况进行调查和监督，对医疗费用合理性进行审核，保障参保人员合法权益和医保基金安全。
二是人员配备“以专带兼”。专职，区经办服务机构选派责任心强，业务能力过硬的专职工作人员，乡镇（街道）经办服务人员从当年事业单位招考人员中择优遴选。兼职，村（社区）经办服务人员指定村“两委”班子人员兼职，通过专业培训后负责工作宣传、医保基金征缴和业务代办等工作。同时，在全区各领域聘请涵盖党代表，人大代表、政协委员的16名医保社会监督员兼职参与医保工作。
三是职能设置“一主一辅”。主职，对照全省医疗保障经办服务事项清单，梳理出基本医保6大类39项服务事项，制定《东宝区医疗保障政务（经办）服务事项清单》向社会公开，并将医保服务清单中30项事项下放到乡镇（街道）医保经办服务窗口，涉及政务网上28项政务服务事项均可在村（社区）自助机上直接申办，实现医疗保障业务需求在哪里、服务就延伸到哪里，责任就覆盖到哪里。辅职，将长期护理保险试点等自选动作纳入服务事项范围，实现医保办理全覆盖。
二、优化经办服务事项，推行“一网办”。
深化医保“放管服”改革，全面推行医保业务“一网办理”，申请材料、办理时限压缩80%左右，全面实行参保登记、核定缴费等“一网通办”，每年网上办理15000余件，“好差评”完成率100%。
一是事项一体化。做到三个前移，即：服务事项前移，将政务（经办）服务事项集中到医保窗口办理，面向参保人员、用人单位提供的参保登记、征缴核定、待遇认定、费用结算以及定点服务机构管理等39项服务事项全部前移到窗口。窗口办理前移，打破分设业务窗口模式，将医保服务中心所有业务窗口调整为综合服务窗口，推动“行业窗口”向“全科窗口”转变。职能职责前移，实行“权限一放到底”的前台“首席代表”负责制，授予“首席代表”受理事项核准权、决定权、督办权和管理权，将应由经办机构负责人签字审核的环节，均委托“首席代表”全权处理。
二是流程便捷化。实行“八个一律”，参保信息变更、转外就医等服务事项，相关证明资料一律作为提交材料核对办理；所有医保政务服务事项承诺时限一律在5个工作日内完成；所有需提供证照一律实行免提交；所有窗口办理事项一律实行“只跑一次”制度；一次性告知需要提交的材料，一律实行一次性受理，一次性办结；将生育保险待遇核准支付办理时限从7个工作日一律缩减为1个工作日；新生儿登记一律在5个工作日内申领社保卡；业务办理的最短时限一律缩短到1个工作日。
三是服务多样化。优化“三种方式”，通过鄂汇办、“东宝医保”微信公众号、便民服务“一体机”，对异地就医备案（报案）、特殊慢性病门诊定点服务机构选择及变更等服务事项网上办理，实现线上线下功能互补。推行帮办代办和引导教办，针对老年人、残障人士等特殊人群提供上门和全程代办等服务。乡镇（街道）医保经办窗口、卫生院、村卫生室设立医保政策咨询台，通过线上网络、电话、上门服务等多种方式进行业务办理，不断提升服务水平。
三、强化经办人员管理，实现“规范办”
强化医保经办工作人员管理，以高标准、高质量、高效率的优质服务，实行医保业务办理规范有序，不断提升参保群众的获得感和满意度。
一是推行积分管理。分级制定积分制管理办法，将全年工作考核内容分解为制度效能、工作成效、学习宣传三部分，采取月积分+个人正负面奖扣积分+自由裁量积分方式，实行成果运用，增加积分考核的“含金量”，有效激发比学赶超。“工作怎么样，积分说了算”已经成为区、乡镇（街道）、村（社区）三级医保人的共识。
二是强化能力提升。通过派员外出学习、专题培训、请专家授课、“我讲我的业务”、跟班学习、“实战+演练”、业务轮训等多种方式开展培训学习，三级工作人员服务水平得到有效提升。近三年，共开展各类培训130余次，培训课题300余个。
三是严格承办机构考核。每年对承办意外伤害、大病保险、长期护理等第三方机构的基础服务、风险管控和服务质量等方面进行考核，考核结果与年度保费清算挂钩，评分结果低于80分的不予进行保费清算，确保参保人合法权益。
在今后工作中，东宝区医疗保障局将结合实际，不断创新，充分发挥区、乡镇（街道）、村（社区）三级医疗保障服务体系作用，把医疗保障工作做到群众身边，做到群众心坎上。
原标题：完善三级经办服务体系 落实服务群众最后一米
作者 | 湖北省荆门市东宝区医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 张雯卿
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