探讨 | 解析DRG改革下，医疗机构遇到的难点与对策

按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRG），实质上是一种病例组合分类方法。根据国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》以及山东省医保局、省财政厅、省卫生健康委印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》等文件要求，自2021年起，山东省济南市正式开启DRG付费工作。

作为济南市首批DRG支付试点医院，山东省立第三医院（以下简称样本医院）推出四项举措确保DRG支付方式平稳高效运行。但在DRG支付方式运行中，仍面临着病案质量不佳、人员能力不足、信息化技术不够及政策运行中必然存在的一些问题与难点，这就要求医院在推进DRG中，要不断加强内部监管、做好人才储备、提升信息化水平等，以期更加积极稳妥地推动DRG运行，助推医院高质量发展。

应对DRG支付方式改革的医院实践

一是发挥组织引领作用。在DRG模拟付费阶段，样本医院即成立了DRG专项领导小组和工作小组，领导小组的组长由院长担任，小组负责DRG的组织协调、规划部署、监督检查等工作，协调各部门各司其职，统筹推进；工作小组由质管部、医务部、护理部、医保部、病案科、信息网络部、医工部、药学部等多个职能科室负责人组成，负责DRG的具体推进工作。两个小组统一思想、多方位部署，贯彻落实DRG支付方式改革。

二是开展多维度DRG政策培训。DRG支付政策虽已宣传推广多年，但通过与临床医务工作者的沟通访谈，样本医院发现各临床一线人员大多对DRG支付方式不够熟悉，部分人员甚至对医保DRG支付改革存有抵触情绪。为改变这一现状，自DRG模拟付费阶段开始，样本医院即开展多维度DRG政策培训工作，一方面，通过邀请已成熟运行DRG的医院专家来院培训的方式，加强相关人员对DRG支付的理解和学习；另一方面，通过定期开展的医院中层干部会议强调并宣传DRG支付改革。针对DRG政策理解、医保结算清单填写规范、各科重点DRG病组入组分析等，医院质管部联合医保部、病案科等职能科室，采取线上与线下、集中培训与入科培训相结合的方式，进行全方位、全覆盖的宣传培训，不断强化医务人员对DRG支付改革的认知，积极主动适应新形势下支付改革的要求。

三是持续提升医疗质量和效率。医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。国家大力推行DRG支付改革的初衷是通过更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。在此背景下，DRG支付改革对于医院来说既是挑战，也是机遇。样本医院借助DRG支付改革这一“工具”，加强成本管理，做好“开源”和“节流”，积极开展日间手术，降低平均住院日，降低成本，提高效率，缓解了“看病难、看病贵”问题，提升了患者满意度。同时，积极开展PDCA持续改进项目，将降低住院患者平均住院日、降低住院患者次均药品费用增幅、提升DRG支付方式改革下的医保基金效益等项目纳入院级持续改进项目，利用院级力量，采用规范化、标准化管理手段，通过流程改善、原因分析、追踪作业等方法进行持续改进。此外，结合绩效监管进行更加深入的精细化管理，不再单纯通过增加医疗数量来提高收益，而是结合各病组临床路径，进行全成本核算，减少不必要的成本投入，提高医疗服务的效率与质量。

四是加强运营数据的精细化分析。DRG支付背景下，医院不仅要会看病，还要会算账，运营数据的分析对指导临床至关重要。样本医院主要从科室、病组两个层面进行大数据分析，分析超支科室的重点超支病组，结合时间消耗指数、费用消耗指数、药耗成本等多方面综合分析，入科指导。针对DRG病组，分析全院的主要病组、优势病组、劣势病组、权衡管控病组的科室分布及盈亏点，对比同种病组在不同科室间的区别，结合临床路径给予临床指导，突出学科优势，均衡学科发展。同时，与同级别医院进行病组间的对比，对标区域平均水平，不断指导临床降低时间、费用等资源消耗。

医院推进DRG支付改革的问题与难点

在DRG运行初期，医疗机构大多会遇到以下几个问题。

一是病案首页质量不高，影响患者就医体验。在DRG支付下，将同一病组的不同患者均进行“打包”付费。为入组更高费用病组，不排除部分医师随意填写或歪曲病案信息，通过低码高编、增加诊断等方式，高套DRG病组来获取更多利益，导致病案质量及真实性无法保证。同时，可能存在为减少个案超支，产生将患者违规分解住院、推诿重症患者、减少医疗服务等行为，这些行为均极易产生医疗安全风险，严重影响医患关系及患者就医体验。

二是新政策下综合型人才缺乏。DRG支付管理既需要具有临床医学、财务管理、数据处理、病案编码、公共卫生管理等各个专业背景人才的高效协同，又需要具有医学知识、财务知识、编码及医保政策知识的复合型管理人才。而面对DRG这一新政策，大部分医院只有院领导或部分职能部门领导对政策较清楚，而其他人员一头雾水。缺乏了解DRG支付政策的综合性人才，导致DRG付费真正实施时，医院各部门茫然无措，无力应对，DRG精细化管理更是无从谈起。

三是各医院信息化水平参差不齐。DRG付费改革顺利推行的每个环节都依托于医院的信息化系统，需要院内多个系统流程的重构与改造，包括HIS系统改造、病案首页改造、医保结算清单审核系统新增、DRG结算平台的对接等。DRG支付改革对医院的信息化水平提出了新的更高的要求，而目前各大医院信息化水平参差不齐，部分医院的信息系统缺乏标准化和系统化，数据信息的交流及再处理能力差，无法支撑DRG的顺利运行。

四是DRG运行初期存在部分矛盾点。例如，DRG病组支付费用标准是根据既往大数据测算而来的，医疗机构开展的新技术病种存在无法入组或入组错误问题。医保部门虽然开通了单病特议渠道，但审核周期较长，结果未知，会在一定程度上影响新技术的发展。此外，目前的DRG浮动费率政策规定，费率可根据年度实际结算基金，在年终清算时作适度调整，这就导致医疗机构每月测算的病组盈亏存在误差，在一定程度上影响医疗机构的判断，导致临床指导的偏差。这些矛盾点成为了医疗机构较难处理的问题点。

医院适应DRG支付改革的思考

 针对上述问题及难点，医院可通过以下对策来改善，以更好地适应DRG支付改革。

一是加强院内监管，强化责任落实。病案首页是DRG入组的基础，关乎每份病例的正确付费。因此，医院需高度重视病案首页的填写，加大监管力度，制定奖惩制度，坚决杜绝病案信息造假，将病案书写质量作为评价科室、个人的重要指标，责任到人、奖罚到人，不断增强医务人员病案书写的责任意识和法律意识。同时，增加医保结算清单审核环节，正确编码，确保病案信息的规范性、准确性、及时性。

二是注重综合型人才的培养，强化人才支撑。DRG支付涉及面广、专业性强、内涵理解难度大，对综合型人才需求量大，而人才培养时间长。面对这种状况，医疗机构需提前布局，加强人才梯队建设。提前准备政策宣传与培训工作，营造院内学习DRG的良好氛围。同时，通过选派管理人员外出进修，参加各类DRG相关培训竞赛，各部门轮岗、转岗等多种方式，提前培养人才、储备人才，为医院更快更好地适应DRG支付改革，打下坚实的人才基础。

三是加强信息平台建设，做好技术支撑。医院信息化建设要始终以提升医院医疗质量、提高医护人员工作效率、改善患者就医体验为目标。医院要查找自身信息化系统的薄弱环节，建立一套以临床路径为核心的全流程信息化体系。在DRG正式运行后，及时完成迭代更新与系统优化。同时，DRG支付改革还需要大数据处理系统和监管系统，以提升DRG大数据的精细化分析、成本管控和院内监管能力，需要医院综合考虑，提前做好信息技术准备。

四是加强医院内部管理，还原医疗本质。DRG支付改革将对医院的诊疗服务模式、管理体系带来一定的变革。DRG支付改革的目标与医院发展目标是一致的，均是为了提升医疗服务质量和效率、降低资源浪费、实现救死扶伤。因此，面对运行初期存在的诸多矛盾与难点，医院需继续加强内部精细化管理，联动改革，加强成本管控，规范诊疗服务行为，而不是一味地追求高利益。同时，从其他省市DRG运行过程也可发现，各地通过追加权重、特色病例结算办法等多种方式，为医院开展新业务新技术、分级诊疗等提供了助力。因此，医疗机构应加强与相关医保部门的沟通交流，在坚决贯彻落实国家部署的同时，加强攻关，开展新业务新技术等的研究，着力在减少资源浪费、提升医疗技术与水平上下功夫，为患者提供更好的服务。

DRG支付改革是一个不断优化与完善的过程，诸多矛盾也定能在深化改革中得到解决。医疗系统务必坚定信心，勇毅笃行，抓住DRG支付改革契机，推进医院精细化管理，推动医院实现高质量发展。（ZGYB-2022.8）

原标题：抓住DRG支付改革契机助力医院高质量发展

作者 | 杨晓 安蕾 山东省立第三医院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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