做好医保基金监管，医院应该怎么做？

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，维护医保基金使用安全是践行以人民为中心的发展思想的必然要求，是全社会的共同责任。医保基金的使用主要发生在量大面广、日复一日的就医诊疗环节，这一特征决定了提供医疗服务的定点医疗机构在维护基金安全使用上负有更加重要的责任。本文结合北京大学人民医院实践，谈谈学习和实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强医保基金院内使用监督管理的主要做法、成效和思考。

加强院端制度建设，依法规范医疗服务行为

用制度管人管事是加强医保基金使用监督管理的一条治本之策，已形成常态化做法。北京大学人民医院加强制度建设的理念是紧扣国家和北京市医保法治建设进程，紧密联系本院医疗服务实际，与时俱进加强医保基金使用院内监管制度建设。2021 年12 月9 日，《北京大学人民医院医保基金使用监督管理实施办法》出台（以下简称《实施办法》）。这是北京大学人民医院根据国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），以及《北京市基本医疗保险提质增效、总额预算管理办法》（京医保发〔2021〕26 号）、《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关法律法规、规章制度和规范性文件制定的，体现了与国家医疗保障法治建设同频共振。北京大学人民医院制定的《实施办法》有以下几个特点。

医院在门诊大厅投屏播放基金监管宣传内容，旨在扩大宣传范围，营造医患共同维护医保基金安全的良好氛围。

一是建制宗旨、基本原则与《条例》保持一致。我院的制度建设思路是——《条例》是国家行政法规，是管全国的，作为国家三甲公立医院，更应该自觉地带头贯彻执行国家法规。体现在院内制度建设上，理应在建制宗旨、建制原则等重大问题上同国家《条例》保持一致。基于这一思路，医院的《实施办法》明文提出提高医院医保基金使用效率，加强院内医保基金使用监督管理，保障参保人员及医院利益不受损失为指导思想。以规范医药服务行为，规范医师职业行为，推进健康中国建设，引导依法、合理使用医疗保障基金为基本原则。

二是联系实际制定具体条款，体现国家法制向下延伸。《条例》的全面贯彻执行，需要层层传导责任、动力和压力，一直传导到利益相关各方。其中，定点医疗机构最关键。因为定点医疗机构承担着繁重、复杂的医疗服务任务，既是医保基金使用的最大主体，也是基金损失风险易发频发的主要滋生地。因此，将贯彻执行《条例》的责任、动力和压力传导到定点医疗机构，使之成为医疗机构和医务人员提供医疗服务的行为规范，《条例》的颁布实施才有实际意义。为此，医院对《条例》中规定的有关定点医疗机构和医务人员的各项条款，本着对人民负责、为落实国法尽责的态度，在《实施办法》中都逐条作出了严格的细化规定，即从严约束医务人员的医疗服务行为，严格禁止违反《条例》规定的行为。对于违法违规行为，一经发现查实，将从严加重处罚。如《实施办法》第二十八条规定: 建立医务人员医保信用管理体系。若个别医务人员反复出现违规问题，由主责部门审定后提交医保基金监督管理领导小组和工作小组决策处理。视情节严重程度暂停其医保处方权，并轮转职能部门学习，同时记入医务人员医保不良信用管理体系。由于医院的《实施办法》既严格又符合本院实际，具有很强的针对性和操作性，全院贯彻落实《实施办法》的自觉性空前提高。自《条例》2021年5 月1 日起实施至2022 年4 月底的一年里，医院初步形成了《条例》与《实施办法》一起学、一起用的良好氛围。这说明，《实施办法》发挥了将《条例》延伸到医院和医务人员医疗行为的桥梁和纽带作用，增强了实施《条例》的主人翁责任感，体现出《实施办法》的社会价值。

三是开展多种形式的宣教培训，构建贯彻落实《条例》的良好氛围。《条例》颁布后，医院不仅及时制定出台了《实施办法》，而且开展了学习和宣传贯彻《条例》和《实施办法》的培训活动，旨在全院形成知《条例》、懂《条例》、用《条例》的良好氛围，使贯彻落实《实施办法》成为全体医务人员的自觉行为。培训采取线上与线下相结合、集体培训与个人自研相结合、诊疗服务实践与对照制度条款相结合、院领导和医保处工作人员进科室宣传与日常解答医务科室提出的疑难问题相结合等等方式。多种方式的宣教培训，使《条例》和《实施办法》的宣传学习活动实现了常态化，促进了《条例》和《实施办法》与医疗服务工作的深度融合，收到了相互促进、相得益彰的效果。

开展全程监督检查，实践中规范医疗服务行为

作为一家大型公立三甲综合医院，北京大学人民医院每日门急诊就诊人数众多，2021 年全年门急诊量达到278万人次，再加上患者病情复杂，医保基金监管风险点相应增多，监管难度大。但北京大学人民医院始终严格贯彻落实《条例》和与《条例》相配套的《实施办法》。通过开展事前、事中、事后的全程监督检查，确保医疗服务质量和合理使用医保基金。

做足事前监管

医院医保处实施规范化、制度化、精细化的医保基金监督管理工作，全处人员定期组织学习《条例》《实施办法》和医保新政策、新要求。通过集体学习讨论消除疑点，形成共识，提振士气，创新方法，持续做好院内、院外（如对参保人员）医保政策培训和打击欺诈骗保宣传工作。

一是建立医保专管员线上线下双轨并行联动机制。通过专管员微信群、腾讯会议、医院HRP 网站等互联网途径，第一时间传达最新医保政策，通报日常监管工作中发现的问题，持续强调实名就医和代开药登记的重要性及其法律意义。线下每月召开医保工作例会，向专管员详细通报各级医保部门最新发现的违规骗保问题和部分欺诈骗保案例，并在会上收集各临床科室的意见和建议。会后，医保处还将会议的重要内容以及科室各项医保考核数据一并发送专管员邮箱，并抄送科室负责人。

医院围绕宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》活动，开展多样化宣传，通过张贴海报、在就诊区播放宣传、发放手册等形式积极宣传相关内容。

二是开展全员多样化打击欺诈骗保宣传工作。依托互联网平台，对患者和医技护等全体人员实施撒网式的宣教。通过院内显示大屏和门诊楼各层电视屏，对打击欺诈骗保宣传资料在工作时段进行不停歇的循环播放，让患者随时观看。在患者流量大的重点区域张贴打击欺诈骗保宣传海报，还将打击欺诈骗保宣传手册分别放置在门诊大厅各楼层患者候诊区域、各层护士站、门诊办公室和住院部办理业务窗口等明显位置，扩大宣传面。医保处还在专管员微信群中不定期转发各类医保基金监管的政策法规、骗保案例分析、惩罚措施等，不断增强医院内部人员对欺诈骗保危害的认知，提升防范意识，促进全院上下共同抵制骗保行为。同时，唤起患者维护自己“救命钱”的责任意识。

三是收集临床遇到的医保问题，制作知识库常备身边。为方便临床不同岗位医师能更好地熟悉医保政策法规，特别是《条例》和《实施办法》的各项条款，医保处分别印刷口袋书版和常规版，口袋书版发放给出诊医师人手一册，方便随身携带及时翻阅查询。常规版为每个临床科室发放一本，让病房的医师遇到问题后可先自行查阅解惑，及时处理所发生的问题。两管齐下，既可以让资深的医师更加明确医保相关政策，还可以让新入职的医师尽早了解医保政策法规，可在短时间内达成院内一致，最大范围规避欺诈骗保事件的产生。

做强事中监管

为配合医保、卫健等部门开展的打击欺诈骗取医保基金专项行动，北京大学人民医院由院领导班子以及相关处室主要负责人成立医疗服务价格和医保支付规范管理领导小组和工作小组，在印发《实施办法》的同时，还出台了《北京大学人民医院医疗保险管理办法》。与此同时，院内还组织成立了全国基本医疗保险基金审计查出问题整改和自查自纠工作领导小组和工作小组，院长、党委书记任组长，主管院领导及相关行政科室负责人任组员，对于检查中发现的问题及时修订相关制度、流程，通知相关科室进行认真整改。

医院医保处工作人员定期组织学习医保基金监管的最新政策，针对部分公布的骗保案例深入研究，推动全处室工作人员形成尊法、学法、守法、用法的法治氛围。

一是多科室联合行动，对欺诈骗保零容忍。医保、医务、财务、运营、药学、保卫和纪检室等11个部门协同合作，在院内组织培训，优化门诊医生工作站现有的医保拦截系统，对重点异常数据进行监控、对门诊违规处方进行分析点评、完善出院病例审核内控制度。发现不合理收费项目、超医保限定用药等情况，第一时间与相应科室联系并核实情况，提出整改建议。对院内门诊重点异常数据和实名举报的违规问题进行全面监控，分别采用大数据比对、处方点评、面对面约谈等方式，对违规的处方进行分析，对于证据确凿的违规参保人实施异常数据提示系统控制，核实无误后通知参保人退回涉及的医保基金，杜绝基金浪费。对多次屡教不改的违规参保人员上报市、区医保监督检查部门，并利用医院“黑名单”拦截系统进行就诊拦截，从医院端拦截此类参保人就诊，绝不姑息骗取医保基金的行为。

二是引入第三方软件平台，推动智能化审核。为持续强化对医保基金使用的院内监管工作，医保处引入第三方软件平台，利用信息化手段，对院内医生工作站进行对接，通过规则引擎配置，即将相关临床医疗规则、收费规则、医保政策规则融入系统。管理部门还可随时根据院内实际情况添加个性化审核规则，使系统更加准确、高效地审核违规处方或医嘱信息，规范医生的诊疗服务行为。同时实现医疗就诊信息和住院结算信息数据自动分析监控功能，推动医保费用事后监管向事前、事中监管的转变，更好保障基金安全。

三是精细化管理高值医用耗材，实现全程可追溯。建立医院医用耗材管理委员会领导小组及医用耗材管理工作小组，并明确其工作职责。制定《北京大学人民医院医用耗材管理办法（试行）》以及《北京大学人民医院医用耗材购置管理办法（试行)》等制度文件，从医用耗材新品准入、采购、验收、盘点、发放、使用、临床使用安全控制与风险管理等方面进行全流程规定。骨科使用非植入一次性高值耗材采用实物验收、一物一码进行管理。科室扫码记费，自动对接院内HIS,实现了厂家- 物流- 使用- 患者全程追溯。通过这种模式，医院实现物料管理降本增效，避免医保外耗材串换、低价耗材套高收费、一次性耗材重复收费等欺诈骗保等情况，提升医保基金监管精准化水平。

做实事后监管

一是利用信息化手段，建立院内“黑名单”拦截系统。对违规参保人、重点监控对象（工伤身份和离休身份）、院内动态监测数据异常的违规参保人进行全时段系统监控。门诊医生工作站检测到以上三类参保人在门诊就诊时，工作站会弹出拦截提示，提醒医师加强防范，医生看到提示后可立即停止被监控人继续就诊，通知其到医院医保处进行核实，核实无误解锁后方可继续就诊。比如，在日常基金监管过程中，发现多批工伤患者在不同科室聚集性大量开具相同药品，医保处对临床科室提供的可疑数据及时进行对比分析，当即将疑似骗保的工伤参保患者加入医院“黑名单”拦截系统重点监控。采取监管措施后，经数据比对，疑似工伤违规人员就诊人次下降60%，基金支付金额减少83%（见图1）。由此可见，综合监管可以高效锁定目标，利用信息拦截系统可以大大提高监管效率，短时间内控制违规问题扩散，严打行骗者。

二是结合临床出现的问题，点对点监管立行整改。为维护公平有序的就医环境，严厉打击欺诈骗保违规行为，针对触犯医保政策法规“红线”的临床科室或个别医生，若是首次无意或情节较轻，医保处则主动约谈科室负责人及个人，并对违规医生单独进行医保法规的培训，向其宣讲《条例》和《实施办法》。对于证据确凿的违规问题，将对违规科室或个人下发正式整改通知单，由科室负责人及核心组督办整改。对多次告知后仍未见效的科室或个人，根据情节严重性，依据《条例》和《实施办法》的规定，轻则在全院会议上通报批评，并对医师个人处罚违规涉及的相关费用，情节较为严重的将上报市、区医保局监督检查机构进行处理，避免门诊出诊医师第一道“防火墙”被不法分子所利用，绝不护短。

持续推进法治建设，筑牢医保基金安全防线

北京大学人民医院依法维护医保基金使用安全的工作虽然取得了成效，但这只是开端。维护医保基金使用安全的任务是长期的，持续贯彻落实《条例》是我们的不二选择。下一步，将在以下几个方面持续发力。

医院积极响应北京市《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传月活动，邀请市、区医保局领导就条例内容进行院内培训。

一是不断强化政治意识和人民意识。真正弄懂和领悟医保基金是人民群众的“救命线”这一深刻内涵，自觉地把维护基金使用安全的工作提升到坚持“人民至上、生命至上”的高度上来，深刻认识到维护好人民利益才是讲政治，确保基金使用安全是中央的决策部署，是政治要求。

二是不断强化医疗与医保共同责任理念。作为医疗服务提供方，应该树牢医疗与医保联动改革、协同治理、互利共赢、共同发展的理念。因为医疗与医保有着天然的内在联系，二者有着共同宗旨、共同目标，即都是为人民健康服务的，都致力于实现健康中国战略目标。在这个共同宗旨和共同目标下，确保医保基金的使用安全应该成为医疗与医保的共同责任。

三是不断强化和完善依法治理机制。《条例》的颁布实施为依法治理提供了制度保障。全面贯彻落实《条例》，既要有依法治理的思维，也需要相关的配套措施跟进。医院制定的《实施办法》为医院贯彻落实《条例》提供了具体路径，但落实《实施办法》还需要做大量艰苦细致的工作，包括对就医诊疗行为依法开展全覆盖、持续性的监督检查，不给欺诈骗保行为留下任何空间；对违法违规行为持续实施“零容忍”的打击，从执业、信用、就医等多方面加大违法违规成本，坚决不让医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取。下一步，我们将针对《条例》实施中遇到的新情况、新问题，持续做好对《实施办法》的完善工作，进一步在北京大学人民医院筑牢医保基金使用安全防线。（ZGYB-2022.09）

原标题：学好用好《条例》加强医保基金使用院内监督管理

作者 | 张一鹏 王茹 北京大学人民医院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛 刘新雨

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