一文看懂 | 门诊慢特病患者如何享受医保报销待遇？

1.什么是门诊慢特病？

家里有慢性病患者的一定要了解，什么是门诊慢特病。门诊慢特病指的是符合规定的大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院情况进行报销的医疗项目。

我们知道，基本医保主要报销住院费用，但是一些大病和慢病，比如心脑血管疾病，如高血压、冠心病、脑卒中等；还有糖尿病、尿毒症血液透析、恶性肿瘤等，不一定需要住院，在门诊也可以做治疗，所以就有了门诊慢特病。

“门诊慢特病”并不是一个医学上的概念，而是一个医疗保障层面的概念。各地对其称谓不统一，有门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊大病、门诊统筹病种等等。需要注意的是，各地的门诊慢特病病种目录也是不一样的，想知道具体某个病在不在门诊慢特病目录，咱们可以咨询当地医保经办机构。

2.门诊慢特病的认定标准

上期我们了解了什么是门诊慢特病，这期我们来了解下门诊慢特病是如何认定的？认定的标准是什么？是否全国统一？

门诊慢特病的认定标准主要有定性和定量两种，一些地方认定标准较笼统，多采用定量表述；一些地方认定标准较详细，会具体列出病种的症状，包括体征，化验指标，并发症等。

下图是海南省、湖南省和淄博市的糖尿病认定标准，大家可以参考了解，有需要可以截图保存。

（资料来源：中国医疗保险研究会）

从图中，我们可以看到门诊慢特病认定标准各地并不统一，不管是定性还是定量都是非常专业且细节的，参保患者如有需要了解门诊慢特病的认定标准，可以向当地医保定点医院或医保经办机构进行详细咨询。

3.门诊慢特病的认定方式和程序

门诊慢特病的认定方式和程序有两种，一种是以医院为主的分散认定，就是患者个人到医院相关科室进行认定，参保患者持病例、检查化验单等相关资料，到定点医院由相关专科的医生根据门诊慢性病的病种范围和鉴定标准，对患者的疾病进行审核，开具诊断说明书，然后参保患者或其所在单位拿着相关材料及医生的诊断说明书到医保经办机构申报门诊慢性病资格，医保经办机构进行审核，审核通过后给与相关的资格证明。

另外一种是由医保经办机构组织相关学科的临床专家认定，参保患者持病例、检查化验单等相关资料到医保经办机构进行申报，医保经办机构组织相关学科的临床专家对参保患者的申报材料进行集中鉴定、审核，符合条件的发放享受门诊大病待遇的资格证明，需要补充材料的，医保经办机构再通知参保患者补齐材料。具体认真流程如下图，有需要的可以截图保存。

（资料来源：中国医疗保险研究会）

需要注意的是，各地门诊慢特病认定方式并不统一，具体情况咱们还是咨询当地医保经办机构或定点医院。

4.申报门诊慢特病需要携带哪些资料？

首先，参保患者持医保凭证、身份证、诊断证明书及就诊相关材料到本人选定的特殊慢性病定点医疗机构按照定点医疗机构要求填写申报材料；

然后到定点医疗机构医保办公室办或当地医保部门办理备案手续；备案成功后，参保人就能享受门诊特殊慢性病的报销待遇了。

如需补充资料，医保经办机构/医保定点医院会再通知参保患者补齐材料。具体办理流程以当地定点医疗机构或当地医保部门相关政策为准。

5.慢性病门诊用药医保报销政策

2019年，《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》首次对“两病”用药提供系统保障。

在保障对象上,明确限定为参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者,职工医保仍然执行现有政策；在保障水平上,要求以二级及以下定点基层医疗机构为依托,对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付,政策范围内支付比例要达到50%以上。

在地方层面上，各地在执行国家“两病”的最低标准基础上可以结合本地慢病特点和医保基金的承受能力，增补常见的慢性病病种，同时根据地方情况设封顶线，或者不设封顶线。

因此，不同地方的慢性病病种范围、报销比例、起付标准、是否设有封顶线等都会存在差异。如果需要了解具体情况，请大家向参保地医保部门咨询。

6.门诊慢特病“长处方”政策

我们知道慢性病需要长期服药，之前为保障医保基金安全，门诊慢特病一次最多可以开一个月的药。疫情期间为保障参保患者长期用药需求，医保部门及时推出“长处方”医保报销政策。对高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月。

同时，部分地区已经实现使用医保电子凭证实现互联网医院在线结算，不但实现了医保结算，对个人现金部分也能在线支付，实现在线医保身份认证、脱卡结算、互联网复诊、处方续方、医保自动结算、药品送到家等“互联网+”医保服务，慢性病患者足不出户就能享受到医保可报销的在线诊疗服务。

来源 | 漫画医保

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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