免费医疗，只是看上去很美

近日，B站某UP主发布的一条题为《都免费医疗了，为啥还看不起病》的视频引起25万人次的关注，与之相关的三条视频共计有200多万的播放量。

“免费医疗”从来不是一个新话题，几乎每年都会被拿出来“冷饭热炒”，引发舆论关注。与以往不同的是，这条视频并没有带节奏，而是摆事实、讲道理，平铺直叙地介绍了“免费医疗”的真相背后就是没有真正的免费。值得关注的是，网民对此的评论大都比较理性：“免费的往往也是最贵的”“免费医疗后，中国的医生数量哪怕是翻10倍也不够”“如果说公立医疗就是免费医疗的话，我国曾经实行过，但是没有成功……”

流量和评论反映了民众对医保的高度关注。随着我国全民医疗保险制度的健全和医保改革的深化，民众对我国目前实行的社会医疗保险认同感越来越高，认知也越来越理性。要知道，对于大多数人来说，“免费”二字极具吸引力，这也符合心理学的吸引力法则，但是在经济学中，做任何事情都是有机会成本的。美国经济学家斯蒂格勒说，经济学的核心就一句话：天下没有免费的午餐，免费的反而是最贵的。

这句话听起来颇为拗口，我们通过对所谓“免费医疗”的真相进行剖析就可得知，“先哲诚不欺我”，真理放之四海而皆准。

首先需要澄清的是，很多人包括专家口中的“免费医疗”，正确的说法应该是“国家卫生服务制度”，实行国家既有英国、意大利、瑞典等发达国家，也有印度、古巴、巴西等发展中国家（需要说明的是，这些国家并没有称自己的制度为“免费医疗”，所以本文对该名词加了引号，认为这种说法不甚严谨）。所谓“免费医疗”，无非就是筹资不用个人缴费，看病不用个人掏钱。那么，这些国家的真实情况是什么样的？

从筹资来看，“免费医疗”主要通过政府税收来筹集，而税收来自居民、企业和职工缴纳的各种税收，和社会医疗保险相比，前者是面向征税对象筹资，后者是面向参保人筹资，面对的都是普罗大众，不过换种付费的形式罢了。况且，有的国家税收比例并不算低。

从保障待遇来看，“免费医疗”并没有也不可能覆盖所有项目。譬如，俄罗斯的“免费医疗”范围仅限于住院药品和预防药品等，合计只有1100多种，不包括绝大多数的药品和电子检查服务。印度提供“免费医疗”的公立医疗机构设施条件相当差，免费的药品只有348种，还不到我国医保药品目录涵盖药品总数的1/8。

不仅如此，“免费医疗”也不是随便免费，必须要基层首诊或者在指定的公立医院就诊，严格执行分级诊疗。如果不经过基层转诊直接去上级医院就诊产生的费用一般由患者自行承担，但是由于供给相对不足或医疗效率低下等问题，患者普遍等待时间较长。据悉，在英国，2022年7月，在NHS体系等待就医的患者超过670万，为有相关记录15年以来之最；在瑞典，2019年患者平均等待时间为73天；在加拿大，2016年有18%的患者就医等待时间达4个月甚至更长时间。看病难带来的病情延误等问题也是非常严重的，特别是需要住院进行手术治疗时，过长的候诊时间使得患者不得不忍受疾病的痛苦折磨，而且还可能延误治疗时机加重病情甚至未治身亡。据调查，在英国，有四成肿瘤患者因为等待时间过长而延误治疗；在俄罗斯，有患者等不及免费服务，往往会要求医院提供另行付费的“替代”服务，据估算，这种服务占到公立医院医疗服务量的四成。

由此可见，真正的“免费医疗”并不存在。据OECD、World Bank公布的数据显示，在纳入统计范围的实行“免费医疗”的国家中，个人卫生支出为零也就是全部免费的国家一个都没有，无非是公共卫生支出多的国家保障水平和保障范围高一些，反之则低一些。如俄罗斯2019年个人自负比达36.6%，巴西2019年个人自负比达24.9%，就连公共卫生支出较多的英国2020年个人自负比也占到了13.8%，最让人跌眼球的是印度，2018年个人自负比竟然高达62.7%，由此可见，“免费医疗”不过是一个噱头而已。有限投入相对于庞大的人口分母来说，无异于往太平洋里打个鸡蛋让全世界人民都喝上了蛋花汤，徒有其名罢了。

关于“免费医疗”的认识，除了前文所说的对“国家卫生服务制度”的误解之外，还有一种朴素的认知——那就是不管何种制度模式，诉求在于看病自己不花钱，100%报销。在这种乌托邦式的构想中，不仅看病不花钱，吃饭不花钱、上学不花钱，最好一切都是免费的。

我们从前文知道，实行免费医疗（真正的免费医疗）需要足够雄厚的经济基础来支撑，这在经济高度发达的国家和地区尚难实现，遑论我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情。即便我们举财政之力擎起免费医疗的大旗，也会成为威胁可持续发展的沉重负担。虽然我国GDP总量已经跃居世界第二，但人均收入有限的前提下纳税有限、财政收入也自然有限，让有限财政的相当大的部分投入其中，必然会导致民生领域其他项目以及其他领域的投入不足，毕竟财政总收入的“盘子”有限，这无论是对国家，还是对人民来说，既不符合当前利益也不符合长远利益。

除经济基础外，实行免费医疗还需要足够丰富的医疗资源。尽管我国医疗卫生事业近年来取得了长足发展，但医疗资源总量不足，区域分布不平衡，尤其是基层医疗卫生机构能力不足，仍然距离群众的期盼有较大的差距。在这种现状下，实行免费医疗只会给医疗服务体系带来更大的负担，供给更加不足，效率更加低下，反而会对免费医疗服务的可及性造成反向影响，衍生出低水平、免费的公立医院和高水平、高价格的私立医院并存的“二元医疗市场”，对于低收入群体来说，会造成更加严重的医疗壁垒，加剧社会不公，有违我国社会主义制度和医疗保障制度初衷。同时也会将改革思路重新牵制回“补供方”还是“补需方”的循环争论上。

俗话说，看菜吃饭，量体裁衣。任何一个国家的医疗保障制度，都必须与经济社会发展水平相适应，符合国情、量力而行、尽力而为的医保制度，才是最好的医保制度。对于有着14多亿人口的大国来说，坚定不移地继续实行全民医疗保险制度，全面深化医保改革和医疗改革，为全体国民提供更高质量更可持续的医疗保障，才是最务实、最负责的做法。（ZGYB-2022.10）

作者 | 张琳 《中国医疗保险》杂志社

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛 买晓飞

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