全民免费医疗：馅饼还是陷阱？

改革开放以来，我国逐步探索建立与社会主义市场经济体制相适应的医疗保障制度体系，并且在2011年就已基本实现全民医保。我国在构建覆盖全民的医疗保障体系方面取得的辉煌成就举世公认。

然而，近年来国内出现一种否定全民医保制度的言论，主张我国应当照搬世界上一些国家实行“免费医疗”的经验，从全民医保制度转向建立国家卫生服务制度，即俗称的“全民免费医疗”。不仅如此，国内个别地方还自行开展“全民免费医疗”的尝试。这种观点和做法迎合了老百姓期望个人不花钱就能享受医疗待遇的社会心态，试图将医疗保障泛福利化。

国外所谓“全民免费医疗”透视

从国际医疗保障制度发展状况来看，实际上越来越多的国家建立了以社会医疗保险制度为主体的医疗保障体系。根据国家有关部门科研机构收集整理170个国家（或地区）的相关资料，对其中115个具有可比性的国家（或地区）的医疗保障状况进行比较分析，其中实行社会医疗保险的国家（或地区）有74个，占64.3%。在目前实行“免费医疗”的国家（或地区）中，只有极少数实行“全民免费医疗”。因此，社会医疗保险制度日益成为国际医疗保障发展的主流趋势，而“全民免费医疗”并非是主流模式。

从实行“免费医疗”国家的实际情况来看，所谓“全民免费医疗”其实并非人们想象的那么完美，一些实行所谓的“全民免费医疗”的国家其实并没有真正实现“全民免费医疗”，甚至陷入“全民免费医疗”陷阱。这主要表现在以下七个方面。

一是绝大多数国家的患者在看病时仍需要自付一定的费用特别是一些药品的费用。有关资料显示，在纳入统计范围的190多个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。即使在实行“全民免费医疗”的国家中，享受所谓“免费医疗”的范围是有限的，个人就医时还是需要自付一定的费用。譬如，2020年英国个人自付医疗费用占全国医疗卫生总费用的13.8%；意大利个人自付医疗费用占比达到21.1%；俄罗斯个人自付医疗费用占比达到37.5%；印度个人自付医疗费用占比高达62.7%！由此可见，所谓“免费医疗”其实并非全部医疗费用都免费！

二是“全民免费医疗”的资金来源于税收，这种税收又主要来源于向公民征税，这相当于个人预支了一部分医疗资金，只是在形式上将患病后个人需要支付的医疗费用转变为在患病前通过纳税的方式提前预支了，实际上还是“羊毛出在羊身上”。譬如，英国国家卫生服务经费是通过税费筹集的，包括普通税和国民保险费，其中普通税的主要来源为收入所得税、增值税、公司所得税、消费税，是国家卫生服务资金的主要来源，占比75%左右。国民保险费则是基于个人劳动收入，对雇主、雇员和自雇者实行强制缴费，占国家卫生服务资金总额的1/5左右，目前个人须缴纳应税工资12%的税金，同时雇主按雇员应税工资总额的13.8%缴纳税金。对于纳税的公民而言，只是换了一种个人支付医疗费用的付费方式而已，并非个人不需要为医疗买单。

三是提供“免费医疗”的范围往往比较狭小，通常只限定在医疗条件较差的公立医院就诊，一些国家甚至仅限于提供有限范围内较低水平的医疗服务，不能覆盖重特大疾病。譬如，俄罗斯的“免费医疗”不包括绝大多数药品，仅限于使用部分住院药品和预防药品等，合计只有1100多种。印度提供“免费医疗”的公立医疗机构设施条件相当差，实际上主要是为低收入群体特别是穷人提供的低水平医疗服务，“免费医疗”提供的药品只有348种，还不到我国医保药品目录涵盖药品总数的1/8。

四是在实行所谓“全民免费医疗”制度下，看病难的问题更加严重，患者就诊特别是需要住院进行手术治疗时，往往被迫排队等候较长时期，导致患者不仅在较长的等待期内不得不忍受疾病的痛苦折磨，而且可能造成延误治疗时机加重病情甚至未治身亡！譬如，在英国有19%的专科就医需要等待2个月以上，从医院初诊到实施治疗（尤其是手术治疗）通常需要等待几周甚至几年。在加拿大，有18%的患者就医等待时间平均需要4个月以上。

五是在公立医院作为提供“全民免费医疗”服务主体的格局下，容易产生医疗供给不足、医疗质量较差、运行效率低下、医生收入较低、工作消极懈怠、技术设备落后等一系列弊端，不能满足广大患者对于享受高质量、便捷性、人性化医疗服务的客观需要。

六是在实行所谓“全民免费医疗”制度下，由于个人在就医时花费较少或不花钱，也造成个人就医行为缺乏必要的约束而过度消耗公共医疗资源。美国著名的“兰德实验”结果表明，个人适当承担一定的医疗费可以显著降低就医频率和医疗费用，从而减少个人不必要的医疗消费。因此，如果实行“全民免费医疗”，很容易导致个人和医疗机构的过度医疗行为，增加社会医疗负担。

七是支撑“全民免费医疗”的财政负担日益沉重，在一些福利国家中持续增长的巨额公共医疗卫生支出成为财政最主要的支出之一，不论是占财政支出的比重还是占GDP的比重都相当大。在一些实行“全民免费医疗”的发达国家中，公共医疗卫生支出占财政支出的比重达到17%以上，是财政的第二大支出。巨额的公共医疗卫生支出拖累国民经济与社会发展，一些实行“全民免费医疗”的国家相继陷入财政不堪重负、经济停滞不前的“全民免费医疗”陷阱之中。

个别地区尝试“全民免费医疗”辨析

早在十多年前，国内个别地区也曾经出现效仿国外实行“全民免费医疗”的做法。2009年陕西省某县（2017年升格为县级市）政府宣布对县属机关、事业单位的干部职工以及本地户籍居民提供“全民免费医疗”，因此而轰动全国。但从该县实行所谓“全民免费医疗”的实际情况来看，却显示出这种模式不仅并非真正意义上的“全民免费医疗”，而且存在着明显的缺陷和局限性，也不可能在全国各地推广。这主要表现在以下五个方面。

一是“全民免费医疗”言过其实，实际上是在实行基本医疗保险制度的基础上通过大幅度提高财政补贴来提高医保待遇水平，在医保筹资方面仍需要个人缴费。在医保待遇方面，仍然实行起付线和封顶线以及医保药品目录等医保政策，其中在乡镇医院、县级医院和县境外医院的起付线分别为200元、400元和3000元，在起付线以上的医疗费用全额报销，但是，每人每年报销医疗费用的最高限额为30万元。同时，部分医疗服务按规定比例报销，比如大型设备检查报销比例为90%等。门诊待遇主要是每人每年100元的医疗费用额度，并实行慢性病门诊治疗全年限额报销政策。因此，在起付线以下和封顶线以上以及医保药品目录之外的医疗费用仍需要个人自付。

二是所谓“全民免费医疗”其实是依靠财政对医保给予高额补贴，导致地方财政负担过重。2009年至2012年，该县财政补助投入占职工医保和居民医保报销资金的比例都在70%以上。目前，当地财政每年需要对居民医保补贴2亿元以上。

三是依赖财政支撑的“全民免费医疗”不可持续。据统计，2020年当地居民医保费征缴收入只有3637万元，支出却高达2.54亿元，收不抵支的缺口达2.18亿元，主要靠财政补助来维持。该县的支柱产业是煤炭开采，煤炭探明储量为500亿吨，占全国总储量的十二分之一，是中国第一产煤大县。2020年当地GDP达到1294亿元，在全国百强县中排名第12位，在陕西省排名第一，地方财政收入高达91.6亿元，其中来源于煤炭生产的税收占比较大。但是，煤炭属于不可再生资源，随着煤炭的不断开采，该地区最终将逐步演变为资源枯竭城市，地方财政收入也将因为煤炭产量的减少而受到显著影响，未来依靠财政来补助维持“全民免费医疗”是不可持续的。

四是“全民免费医疗”在国内绝大多数地区难以推广。该县于2009年在全国率先实行“全民免费医疗”的尝试之后，尽管有不少地方慕名去该县参观考察，但十多年以来，至今没有一个地方效仿该县的模式推行“全民免费医疗”，即使是比该县经济状况更好的全国十强县中也没有一个地方实行“全民免费医疗”。这充分反映了上述“全民免费医疗”模式并没有得到全国其他地方的认同和响应，并不适合在全国各地推广。

五是医疗保障制度是国家依法建立的一项社会保障制度，不是地方自行建立的社会保障制度。经过20多年的医保改革与发展，我国医疗保障制度正在逐步走向成熟，早已告别了早期各试点地区摸着石头过河的探索阶段。国家医保局成立之后，更是积极推进医保法制建设。目前，制定医疗保障法已经列入全国人大立法计划。2021年1月国家医保局会同财政部联合发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，其中规定由国家医保局等相关部门依法设立有关医疗保障的基本制度，地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。因此，个别经济实力较强的地区擅自实行所谓“全民免费医疗”制度，不仅导致不同地区之间在医疗待遇方面产生不公平和相互攀比，而且不符合国家有关建立全国统一的基本医疗保险制度的基本原则和发展趋势。

“全民免费医疗”不符合我国国情，应当坚定不移地走全民医保之路

习近平总书记在2021年2月26日中共中央政治局第二十八次集体学习时强调要“坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，不脱离实际、超越阶段”。

我国是世界上人口最多的国家，也是最大的发展中国家。尽管我国早已成为世界上第二大经济体，但在2020年人均GDP在全球排名仅列为第63位。目前，我国还处于社会主义初级阶段，经过三年举全国之力开展“脱贫攻坚战”才于2020年将剩余的数千万贫困人口实现脱贫。在当前和今后较长时期内，我国并不具备实行“全民免费医疗”的经济基础等必要条件。

如果盲目照搬国外实行所谓“全民免费医疗”的经验，在目前我国还是一个拥有14亿人口的发展中国家的情况下，试图推行“全民免费医疗”不仅行不通，而且会拖累国民经济发展，最终不可持续，误国误民！因此，我们要正确认识国际上一部分国家和国内个别地方实行所谓“全民免费医疗”的真实情况及其存在的主要问题，必须防范在医疗保障领域出现泛福利化倾向，避免落入“全民免费医疗”陷阱。

根据中央关于深化医疗保障制度改革的指导方针，结合我国的实际情况，借鉴国际医疗保障发展中的经验和教训，我国应当注意防范落入“全民免费医疗”陷阱，坚定不移地继续实行全民医疗保险制度。这不仅符合我国国情，而且顺应国际医疗保障发展的主流趋势。通过全面深化医疗领域的各项改革，不断健全和完善多层次医疗保障体系，进一步扩大医疗保障覆盖范围，促进医疗保障高质量发展，为全体国民提供公平可持续的医疗保障。（ZGYB-2022.04）

原标题：必须防范“全民免费医疗”陷阱

作者 | 金维刚 浙江大学国家制度研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

热点文章