以案说法 | 查处医疗保障领域违法行为要遵循”法不溯及既往”原则

【案情】

2022年3月20日，某市医疗保障局根据群众举报，依法对甲定点医疗机构开展现场检查。经查，2020年6月7日至2022年3月20日期间，甲定点医疗机构存在“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的行为，主要原因是该定点医疗机构对收费项目内涵理解不到位等原因所导致，且没有证据证明其存在故意骗取医疗保障基金支出的行为。

另外，根据该市经办机构与甲定点医疗机构2020年至2022年签订的协议规定，定点医疗机构如存在“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的行为（以下简称“该行为”），应由经办机构追回违规费用，中止相关部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除协议。

【分歧】

由于《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）于2021年5月1日施行，甲定点医疗机构实施“该行为”跨越《条例》实施前后。关于如何处理甲定点医疗机构的问题，执法人员有三种不同意见。

第一种意见认为，“该行为”自2020年6月7日开始实施，直至2022年3月20日实施终了，甲定点医疗机构基于同一个违法故意，实施数个同一种违法行为，违法行为之间间隔了一段时间，属于连续性违法行为。根据《行政处罚法》第三十六条第二款对追责期限起算点的规定——“违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算”。所以，对甲定点医疗机构2020年6月7日至2022年3月20日实施的“该行为”按照《条例》第三十八条第六项予以处罚。同时，经办机构对定点医疗机构2020年6月7日至2021年4月30日期间实施的“该行为”追究违约责任。

第二种意见认为，对该定点医疗机构2020年6月7日至2022年3月20日实施的“该行为”分段处理。2020年6月7日至2021年4月30日期间实施的“该行为”违反了协议有关规定，由经办机构按照协议处理；2021年5月1日至2022年3月20日期间实施的“该行为”由医疗保障行政部门依据《条例》予以处罚。

第三种意见认为，2021年5月1日至2022年3月20日期间实施的“该行为”违反了《条例》第十五条，由医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条第六项予以处罚；同时，2020年6月7日至2022年3月20日期间实施的“该行为”也违反了协议有关规定，由经办机构予以追究违约责任。

【评析】

对于上述意见分歧，笔者同意第三种意见，主要理由如下：

一、执法应正确运用“法不溯及既往”原则。“法律不溯及既往”是法治的一个基本原则，又被称为“老人老办法、新人新办法”，也就是说不能用当前制定的法律法规指导人们过去的行为，不能要求人们遵守还没有制定出来的法律，法只对其生效后的人们的行为起规范作用。如果允许法溯及既往，将意味着公权力可以利用今天制定的法律对公民过去的行为追究法律责任，那么公民的自由将彻底失去保障；如果允许法可溯及既往，人们就无法知道自己的哪些行为将要受到惩罚，就没有安全感，就没有行为的自由。

二、关于“法不溯及既往”原则的例外。我国《立法法》第93条明确规定：“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往，但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外。”这一原则首先是一项立法原则，同时对执法具有较强的指导意义，该条规定明确了例外性溯及既往的两个必备条件：一是更加有利于保护公民、法人和其他组织的权益，二是必须立法明确规定。由此可见，从而完全排除了执法行为在法律规定之外溯及既往的可能性。

《行政处罚法》第三十七条“实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章的规定。但是，作出行政处罚决定时，法律、法规、规章已被修改或者废止，且新的规定处罚较轻或者不认为是违法的，适用新的规定”。

三、结合本案，从行为实施时间上看，横跨《条例》实施前后。《条例》于2021年5月1日起施行，根据“法不溯及既往”原则，在处理上应以《条例》实施时间即2021年5月1日为界，处理如下：

1.对2021年5月1日前实施的“该行为”并没有违反法律法规规定，不应视为“违法”行为，应依据协议予以处理，不作行政处罚，“该行为”视为违法行为的起点应是《条例》实施后。

2.对2021年5月1日后实施的“该行为”违反了《条例》第十五条规定，依据《条例》第三十八条第六项予以处罚。

3.医疗保障行政部门与经办机构应按照各自职责进行处理，既不能以协议处理代替行政处罚，也不能以行政处罚替代协议处理，对于2020年6月7日至2022年3月20日期间的违约行为，均可按照协议予以处理。

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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