3个方面，打造高质量医保经办内控体系

浙江省医保中心紧紧围绕以人民为中心的建设理念，立足新要求、新变化、新担当，居安以思危，防患于未然，借助国家统一信息平台“智慧医保”系统上线契机，打造为民服务的医保经办内控体系，推进医保行风建设高质量发展，目前已初步构建起全省经办机构系统全业务、全环节、全流程监督体系。

一、紧扣新要求，完善内控制度

浙江省医保坚持以人民为中心的发展理念，紧扣让人民群众“最多跑一次”的改革新要求，按照“政策、经办、信息、监管”四位一体模式，着力强化市域层面经办机构职责，为进一步提高群众对医保服务的满意度构建机制基础。部署省内各市级经办机构根据国家医疗保障内部控制管理规程的有关规定，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等五个维度，制定市级层面统一执行的《内控管理实施细则》，做到评估标准、控制尺度和预防措施“三个一致”，确保全省经办机构内控建设与医疗保障统筹层次相衔接、相适应。

二、顺应新变化，变革赋能增效

近年来，随着浙江医保经办服务业务的下沉，覆盖全省的省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级经办服务体系持续发展，针对第三方业务操作中修改数据行为难以记录和追溯、基层窗口业务操作行为缺乏有效管控等突出问题，强化经办风险防控紧迫性与传统内控手段局限性之间的矛盾日益凸显。

为解决这一矛盾问题，加强基层医保服务建设，推进实现群众对“多点可办”的需求，浙江省借助国家统一信息平台“智慧医保”系统上线之际，探索利用信息化、标准化、数字化成果，提升内控管理效率。

一是依托“智慧医保”平台建设。在“智慧医保”平台内开发“内控管理”子模块，运用信息技术手段加强风险管控，固化业务流程，完善操作日志记录，确保业务办理全过程可追溯。

二是规范基层政务服务事项清单。在国家清单基础上，结合实际出台浙江版《医疗保障经办政务服务事项清单》，并制定乡镇（街道）、村（社区）和医银合作网点医疗保障政务服务基层办事清单“三张清单”，详细列述各事项的办理指南和流程，通过标准化最大限度限定经办业务自由裁量权，降低内控风险，也让参保群众无论在市（区、县）经办服务大厅、乡镇街道服务窗口，还是在基层银行代办点和村社区代办点都能获得同标同质服务。

三是逐步强化数字化场景应用。在“智慧医保”现有内控功能应用基础上，累积运行经验，探索拓展平台功能，在已建设运用的重点内控功能模块基础上扎实推进“数字化”，通过建立系统自动识别、预警、防范，及时控制源头、发现问题、及时预警，有效保护了人民群众的“救命钱”。

三、展现新担当，创新精准风险防控

长期以来，经办机构一直存在“人少事多监管难”的客观矛盾，虽然浙江省2019年就明确提出市级以上医保经办机构应设立内控部门、县级医保经办机构至少有专职的内控岗位，但想要更好地解决矛盾仍受现实条件制约。

在充分挖掘内部潜力后，浙江省各级医保经办机构主动适应现状，创新工作方式，形成内控新合力。

一是政企合作引智借力。丽水市开展对各县（市、区）医疗保障经办机构内控风险监督检查，引入第三方监管机构，借助其充沛的人力智力资源有效弥补医保经办机构自身监管力量的不足，激发“鲶鱼”效应形成共赢局面。

二是依据等级“变频”检查。宁波市按照国家局“重点关注高风险岗位和业务环节”相关要求，对高、中、低不同风险等级经办事项，确定相应的检查频率。通过“变频”检查，确保内控监督检查既能重点关注高风险事项和环节，也能覆盖所有经办事项，避免“胡子眉毛一把抓”，提高了有限检查的精准性。

三是考核评价形成闭环。坚持刀刃向内，通过内控检查发现问题，以点带面、举一反三开展整改。如衢州市在内控整改方面形成了交办会、专题会以及模块化考核等多种形式为抓手的整改方式，对整改要求未完成的纳入月考核进行扣分；湖州市将落实整改问题相关情况作为年终各类考核、评选依据，将内控工作开展情况和效果纳入区县目标责任考核和工作人员年度考核范围，形成正反馈机制，使内控工作从“治病”转向“预防”，真正实现防范于未然。

原标题：居安思危 防患未然 打造高质量为民服务的医保经办内控体系

作者 | 浙江省医疗保障事业管理服务中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛 买晓飞

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